健康卡及安全承诺书.docx

健康卡及安全承诺书
天数
日期
体温是否
℃
本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状
第1天
11月20日
是□ 否□
是□ 否□
第2天
11月21日
是□ 否□
是□ 否□
第3天
11月22日
是□ 否□
是□ 否□
第4天
11月23日
是□ 否□
是□ 否□
第5天
11月24日
是□ 否□
是□ 否□
第6天
11月25日
是□ 否□
是□ 否□
第7天
11月26日
是□ 否□
是□ 否□
第8天
11月27日
是□ 否□
是□ 否□
第9天
11月28日
是□ 否□
是□ 否□
第10天
11月29日
是□ 否□
是□ 否□
第11天
11月30日
是□ 否□
是□ 否□
第12天
12月1日
是□ 否□
是□ 否□
第13天
12月2日
是□ 否□
是□ 否□
第14天
12月3日
是□ 否□
是□ 否□
第15天
12月4日
是□ 否□
是□ 否□
入校前28天内
国（境）外旅居史情况
11月20日至
12月4日
所在省市
日期（**月**日至**月**日）
本人所在省市
跨省市行程
日期
出发地
目的地
中转地
交通工具(车次、航班、自驾)
本人、家人及共同居住人员身体不适情况、接触其他人员情况
本人承诺
以上所填内容真实、准确、完整。如隐瞒情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。
岗位编号： ；身份证号： ；本人签字：