孕产妇产前健康管理档案核查表
问卷序号
回答
1
基础资料
地区：省市县/区乡/村/社区
（医疗卫生机构）
2
受访者基础资料
档案编号—
姓名
性别①男②女
联系方式
3
孕 孕产妇产前健康管理档案真实性核查
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属③其他（）④查无此人或电话错号
您/核查对象的怀孕情况：（——）月⑾已分娩
是否有社区责任医生为您建立了《孕产妇保健手册》？
①有②没有（视为不真实）③记不清/不了解（结束问卷，作为失访）
您/核查对象怀孕时接受过社区/乡镇卫生院医生的产前健康管理或体检吗？
（与档案记录不符，为不真实）
①接受过②没有，与档案记录相符（）
③没有，与档案记录不符（视为不真实）④不了解（结束问卷，作为失访）
询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的产前健康管理服务
（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①了解体重②测量血压③了解身体情况④听胎心等产科/妇科检查⑤化验血红蛋白（化验）⑥健康指导⑦B超⑧测量血糖⑨不了解（结束问卷，作为失访）
这些健康管理服务是免费的吗
①是②不是（收费的机构、金额及原因：）
没获得产前健康管理的原因是
①不知道②没时间③没必要④其他
孕产妇产前健康管理档案是否真实
①真实②不真实③失访
4
孕产妇产前健康管理档案合格性核查
健康管理档案的形式是否符合国家标准，或
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