门诊病历书写范例.doc

门诊病历书写范例
门诊病历书写范例
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咽异物
xx年xx月xx日
食鱼后咽部异物感3小时
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感～咳之不能排出异物。异物感持续存在～吞咽时刺痛感加剧。
PE:双扁桃体无红肿～左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血～舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物
R:取出异物
签名:xxx
签名:xxx
急性会厌炎
XX年XX月XX日XX时XX分
咽痛5小时
患者因着凉～今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧～1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感～同时感到乏力～畏寒。没有发热～没有呼吸困难。
0PE:T 38C P100次/分 R34次/分 130/80mmHg
呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔～标志清晰。
各鼻甲无肿胀～双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限～口臭明显～口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大～表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶～无喉鸣。会厌充血～高度肿胀呈球形。声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结～颈部各区无肿胀压痛。
诊断:急性会厌炎
R:
1(留观～密切观察呼吸及生命体征
2(向上级医师汇报
3(静脉点滴抗生素及激素
4(床旁备气管切开包
5(病情平稳后行血常规检查
签名:xxx
急性咽炎

咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛～无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史～无药物过敏史
:一般情况可。体温不高。
耳:双耳廓对称无畸形～外耳道无红肿～双鼓膜完整、标志清～乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形～鼻前庭正常～鼻腔黏膜无充血、肿胀～双下鼻甲无肿大～鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:鼻咽黏膜光滑～咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血～咽后壁淋巴滤泡红肿～双扁桃体1度肿大～表面无脓性分泌物～双侧梨状窝清晰。
喉:会厌正常～双室带对称～双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:, 质韧～边界清、活动有触痛。
Imp:急性咽炎 R:
1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、抗生素: X 6# / Qd
3、中药清热解毒:双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid
签名:xxx
慢性咽炎

咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难～进食顺利。
既往史:无糖尿病、高血压史～无药物过敏史～无肿瘤家族史。
:一般情况好。
耳:双耳廓对称无畸形～外耳道无红肿～双鼓膜完整、标志清～乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形～鼻前庭正常～鼻腔黏膜无充血、肿胀～双下鼻甲无肿大～鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:鼻咽黏膜光滑～咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血～咽后壁淋巴滤泡明显增生～咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大～表面无干酪性分泌物～舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。
喉:会厌正常～双室带对称～双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。
Imp:慢性咽炎
R:
1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、中药:冬凌草片100# / 4# Tid
签名:xxx
急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力～无张口困难～无寒战、抽搐～无呼吸困难。
既往史:无“高血压、糖尿病”史～无“风湿性心脏病、肾炎”史～无药物过敏史。
:一般情况可～急性面容～体温38C。
耳:双耳廓对称无畸形～外耳道无红肿～双鼓膜完整、标志清～乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形～鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血～双下鼻甲无肿大～鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:鼻咽黏膜光滑～咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血～双舌腭弓充血肿胀～双扁桃体11度肿大～隐窝处可见点状脓性分泌物～咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉:会厌正常～双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:, 质韧～边界清、活动有触痛。
Imp:急性扁桃体炎
R:1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、嗽口:口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽
3、抗生素: X 6# / Qd
4、中药清热解毒:清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid
5、清热解痛药:泰诺 10# / 1# Prn
签名:xxx
变应性鼻炎
××××年××月××日
患者:xx 女～35岁
双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清