弥漫性血管内凝血(DIC)护理常规.doc

弥漫性血管内凝血( DIC) 护理常规【疾病概述】是一种有多种病因引起的微血管内富含纤维蛋白血栓,由于微循环中广泛形成微循环,可使凝血因子和血小板大量被消耗,激活纤维蛋白溶解亢进,进而引起继发性纤溶亢进。微血栓广泛沉着于血小管内,是发生在许多疾病一系列复杂病理变化过程中的重要环节,可引起组织缺血、脏器功能不全,临床上表现为出血、休克、脏器功能衰竭等症状和体征。【护理问题/ 关键点】 1. 生命体征及神志 2. 出血 3. 休克 4. 抗凝治疗 5. 脏器功能衰竭 6. 实验室检查 7. 皮肤瘀斑及粘膜出血 8. 教育需求【常见病因】 1. 感染性疾病。 2. 产科意外和妇科疾病;羊水栓塞、前置胎盘、死胎早搏、感染性流产、先兆子痫、子宫破裂剖腹产等,其中羊水栓塞是最长见的 DIC ;产科意外,临床表现为急性发作型呼吸循环衰竭、休克、和阴道大出血。 3. 恶性肿瘤;易见于弥漫性肿瘤及肿瘤晚期,以及各种类型的白血病。常以持续、少量、多部位出血倾向为主要症状。 4. 外科手术和创伤;各类手术、大面积烧伤、挤压综合症、骨折。 5. 内科疾病:心血管疾病、胰腺炎、肝功能衰竭、肾病、脂肪栓塞、热射病。【 DIC 的诊断】必须符合三方面的条件: 1. 又引起 DIC 的病因; 2. 存在 DIC 的临床表现; 3. 实验室检查阳性。 1. 有下列两项临床表现:多发性出血倾向:不易于原发病解释的微循环衰竭或休克、多发性微血管栓塞症状和体征,如皮肤、皮下、粘膜栓塞及早期出现的肾、脑、肺、等脏器功能不全。 2. 实验室检查:下列同时应有 3 项以上异常。 3. 血小板计数:低于十万或成进行性下降( 肝病白血病可低于 5万)。 4. 血浆纤维蛋白:小于 5 克每升(肝病小于 白血病小于 )。 实验阳性或血浆 FDP :小于 20 毫克每升(肝病大于 60 毫克)。 6. 凝血酶原时间:缩短或延长小于三秒以上(肝病患者延长 5秒)。 7. 纤溶酶含量及活性降低。 8. 抗凝酶 III 含量及活性降低。 9. 血浆因子 VIII;C 活性低于 50% (肝病者必备项目)。【初步评估】 1. 入院方式:步行、轮椅、平车 2. 体温、血压、心率、呼吸情况 3. 原发疾病评估。 4. 出血倾向。 5. 皮肤黏膜:出现瘀斑、口鼻、牙龈出血、关节肿胀疼痛等。 6. 神经系统:颅内出血:表现为头疼、运动和感觉功能丧失、意识改变及瞳孔变化。 7. 有无胃潴留。 8. 大便的颜色、量、和次数。 9. 有无返流注意痰液及口腔内分泌物,颜色及性状的观察,如果有类似营养液的物质, 应该报告医生。 10. 营养状况:白蛋白水平,血色素,体重等。【持续评估】 1. 症状体征:有无出血、微血栓、溶血及肾、肺、脑及胃肠道功能障碍 2. 实验室检查:血小板数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、 3P 实验结果 3. 心理社会状况:有无恐惧、焦虑等不良情绪。患者和家属是否担心疾病【干预措施】 1. 患者体位:床头抬高大于 30 度,以减少返流的几率。 2. 营养管的维护。 3. 妥善固定营养管,鼻肠管应该列入特殊管道给予加固防止脱出。 4. 空肠营养管应每天观察缝线是否牢固,必要时及时加固。 5. 胃造瘘管常规每班更换造瘘口敷料;更换时旋转造瘘管 180 度以防粘连,保持造瘘管固定夹于皮肤之