消化内科病历.docx

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消化内科病历
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消化内科病历
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住院病历
姓名： xxx 性别：女
年纪： 54 岁 籍贯：湖南益阳
民族：汉 职业：个体买卖户
婚姻：已婚 工作单位：无
现地址：贵州贵阳市 住院日期：
咨询病史日期： 病历记录时间：
病史表达者：患者自己 靠谱程度：靠谱
主诉：频频胸骨后炙烤感 1 年，加重伴反酸 3 天
现病史： 患者 1 年前无显然诱因频频出现胸骨后炙烤感， 吃刺激性食品及饭后 30 分钟加重， 能忍耐， 伴反酸、 厌油，
未惹起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。 3 天前，患者胸骨后
炙烤感无显然诱因较以前有所加重，没法忍耐，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹
痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎” ，为进一
步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显然增减。
既往史： 患者于 10 个月前行脑动脉瘤切除术，预后优秀。 否定 “肝炎、 伤寒、 肺结核” 等传得病史， 否定 “高血压、
糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食品药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为 AB型。
系统回首：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。
循环系统：没心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。
消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。
造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。
神经精神系统：无头痛、晕厥、意识阻碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异样等。
骨骼肌肉系统：没关节肿痛、运动阻碍、肢体麻痹、痉挛等。
内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异样、烦渴、多尿、性格改变等。
个人史：出生于湖南益阳，长久居住在湖南益阳，否定疫区旅居史，从事槟榔买卖，工作环境好，生活条件以及居
住状况好，生活作息规律，平淡饮食，不抽烟，喝酒史 30 余年，每日 50g 左右，无其余不良喜好，无精神创伤，及过分紧张，无冶游史。
婚姻史：爱人体健
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月经、生育史： 13 27 2005 年无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异样等不适。育有一男一女。
1、 男，足月生产，新法接生， 30 岁，体健。
2、 女，足月生产，新法接生， 32 岁，体健。
家族史：家族中无近似疾病及遗传性，传染性疾病患者
父： 68 岁时死于“脑溢血” 。
母： 90 岁，体健。
姐： 60 岁，体健。
妹： 52 岁，体健
弟： 46 岁，体健
体格检查
体温： ℃ 脉搏： 67 次 / 分 呼吸： 15 次 / 分 血压 :120/81mmHg
一般状况：发育正常 , 营养中等 , 正力型，自动体位 , 无显然病容 , 步态安稳，神清合作。
皮肤：无