消化内科病历.docx

消化内科病历.docx住 院 病 历
姓名： xxx 性别：女
年龄： 54 岁 籍贯：湖南益阳
民族：汉 职业：个体生意户
婚姻：已婚 工作单位：无
现住址：贵州贵阳市 入院日期： 询
问病史日期 病历记录时间
病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠
主诉：反复胸骨后烧灼感 1 年，加重伴反酸 3 天
现病史： 患者 1 年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感， 吃刺激性食物及饭后 30 分钟加重， 能忍受， 伴反酸、 厌油，
未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。 3 天前，患者胸骨后
烧灼感无明显诱因较之前有所加重， 无法忍受， 喝醋后无缓解， 伴反酸、 厌油， 无呃逆、 呕吐、 呕血、黄疸、 便血、腹痛、
腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎” ，为进一步系
统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显
增减。
既往史： 患者于 10 个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。 否认 “肝炎、 伤寒、 肺结核” 等传染病史，否认 “高血压、
糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为 AB型。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。
循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。
消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。
造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。
神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。
骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。
内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。
个人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居住
情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史 30 余年，每天 50g 左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度紧张，无冶游史。
婚姻史：爱人体健
5
月经、生育史： 13 27 2005 年无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。
1、 男，足月生产，新法接生，
2、 女，足月生产，新法接生，

30 岁，体健。
32 岁，体健。
家族史：家族中无类似疾病及遗传性，传染性疾病患者
父： 68 岁时死于“脑溢血” 。
母： 90 岁，体健。
姐： 60 岁，体健。
妹： 52 岁，体健
弟： 46 岁，体健
体格检查
体温：℃ 脉搏： 67 次 / 分 呼吸： 15 次 / 分 血压 :120/81mmHg
一般情况：发育正常 , 营养中等 , 正力型，自动体位 , 无明显病容 , 步态平稳，神清合作。
皮肤：无黄染，弹性好 , 无水肿、皮疹、皮下结