消化内科病历.docx

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住院病历
姓名：xxx 性别：女
年龄：54岁 籍贯：湖南益阳
民族：汉 职业：个体生意户
婚姻：已婚 工作单位：无
现住址：贵州贵阳市 入院日期：
询问病史日期： 病历记录时间：
病史叙述者：患者本人 可靠程度
甲状腺：未扪及肿大。
胸壁：无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿。
胸廓：正常胸，左右对称，无畸形，无肋间隙增宽、变窄。
乳房：左右大小、形态对称，发育良好。乳头无凹陷。皮肤无红、肿。两侧乳房均未扪及包块。
肺：
视诊：呼吸 18次∕分，节律规则，以胸式呼吸为主。双肺呼吸运动对称。
触诊：两侧胸廓扩张度对称。两侧语音震颤对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊呈清音。左右肺下界分别位于锁骨中线第六肋间，腋中线第八肋间，肩甲下角线第十肋间，左
;.
'.
右肺下界移动度均为 7cm。
听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及病理性呼吸音，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音，两侧语音共振对称，无
增强或减弱。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁中线内 ，范围 2cm，心前区未见其他部位搏动。
触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁中线内 ，范围 2cm。无抬举性心尖搏动。心前区无震颤。无心包摩擦
感。
叩诊：心浊音界不大。如下图示：
右（厘米）
肋间
左（厘米）
2．1
Ⅱ
2．2
2．5
Ⅲ
3．5
3．9
Ⅳ
5．8
Ⅴ
7．8
前正中线与左锁骨中线的距离为
cm
听诊：心率
67次/分，律齐，心音有力，
A2<P2,无心音分裂及额外心音
,各瓣膜听诊区未闻及杂音
,无心包摩擦
音。
脉搏和血管：脉搏67次/分，律齐有力，左右对称
,无奇脉，周围血管征阴性。
腹部：
视诊：腹平坦，腹式呼吸不明显。无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，无皮纹。脐居中，无脐疝。未见胃肠型，蠕动
波。
触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块 ,无波动感。
肝：未扪及。
胆囊：未扪及。 Murphy`s 征阴性。
脾：未扪及。
肾：未扪及，各肾、输尿管点无压痛。
;.
'.
叩诊：腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音阴性。肝肾区无叩痛。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
听诊：肠鸣音 4次/分。无振水音。未闻及血管杂音。
肛门、外生殖器检查：未查。
四肢脊柱：无畸形，活动自如。脊柱无压痛及叩击痛，无杵状指，无水肿，无双下肢静脉曲张。
神经检查：双膝反射灵敏，克氏征、布氏征、双侧巴氏征均阴性。
实验室及器械检查
血常规：Hb:137g/L N:% L:% PLT:112G/L
尿常规：尿色：淡黄 SG： PRO：- BIL：2+ WBC：78个/ul
血脂全套：nmol/L
胃镜：胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎
摘要
，女，54岁，退休，因“反复胸骨后烧灼感1年，加重3天”于2016年9月12日入院。患者1年前无明显诱因
反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后 30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未
经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。 3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，
无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜
示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎” ，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、
十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。患者于 10个月前行脑动脉瘤
切除术，预后良好，血型为 AB型，其父 68岁时死于“脑溢血”，其余无特殊。
体格检查：体温： ℃ 脉搏：67次/分 呼吸：15次/分 血压:120/81mmHg 。发育正常 ,营养中等,自动体位,无
明显病容,神清合作。皮肤、粘膜无黄染、出血点、皮疹、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，结合膜无
苍白，巩膜无黄染。唇红，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，
双肺呼吸动度不受限。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心界不
大，心率 67次/分，律齐，心音有力， A2<P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，上腹压痛，无反跳
;.
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痛。未扪及包块。肝、胆、脾、肾未扪及。腹