消化内科病历.docx

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住院病历
姓名：xxx 性别：女
年龄：54岁 籍贯：湖南益阳
民族：汉 职业：个体生意户
婚姻：已婚 工作单位：无
现住址：贵州贵阳市 入院日期：
询问病史日期： 病历记录时间：
病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠
主诉：反复胸骨后烧灼感 1年，加重伴反酸 3天
现病史：患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感， 吃刺激性食物及饭后 30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，
未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。 3天前，患者胸骨后
烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹
痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎” ，为进一步
系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显
增减。
既往史：患者于 10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖
尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为 AB型。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。
循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。
消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。
造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。
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神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。
骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。
内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。
个人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居
住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史 30余年，每天 50g左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度
紧张，无冶游史。
婚姻史：爱人体健
5
月经、生育史： 13272005年无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。
1、男，足月生产，新法接生，
30
岁，体健。
2、女，足月生产，新法接生，
32
岁，体健。
家族史：家族中无类似疾病及遗传性，传染性疾病患者
父：68岁时死于“脑溢血”。
母：90岁，体健。
姐：60岁，体健。
妹：52岁，体健
弟：46岁，体健
体格检查
体温：℃ 脉搏：67次/分 呼吸：15次/分 血压:120/81mmHg
一般情况：发育正常 ,营养中等,正力型，自动体位 ,无明显病容 ,步态平稳，神清合作。
皮肤：无黄染，弹性好 ,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。
淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋
巴结未扪及。
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头部及头部器官：
头颅：对称无畸形 ,颅骨无下陷和压痛 .
头发：黑色，有光泽，无脱发。
面部：对称，表情自如，无浮肿及毛细血管扩张。
眼：
眉毛：无脱落。
眼睑：无浮肿 ,下垂,闭合障碍,无内翻,无倒睫。
结合膜：无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌物。
巩膜：无黄染 .
角膜；透明，无浑浊、云翳、溃疡、新生血管。
瞳孔：直径 3mm，圆形对称，对光及调节辐反射存在。
视力：正常。
眼球无突出或凹下，无斜视、震颤。活动自如。
耳：
耳廓：无畸形，无痛风石。
外耳道：无溢脓、出血、红肿、异物阻塞。
听力：正常。
乳突：无红肿、瘘管、疤痕、压痛。
鼻：
外形无畸形，无酒渣鼻、鼻翼扇动。
鼻腔：无阻塞，无分泌物、出血 ,鼻中隔无偏曲、穿孔
副鼻窦；额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口腔：
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呼气气味:无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。
唇：颜色红润，无溃疡、疱疹、口角糜烂。
口腔粘膜：无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。
腮腺管口：无红、肿、流脓。
牙龈：无红、肿、溢脓、出血、铅线。
牙齿：无龋齿、缺齿、义齿、残根。
舌：舌红、苔薄白 ,舌体无肥大或萎缩 ,无血肿、肿瘤 ,伸舌无偏斜。
咽:无红肿、分泌物、假膜、溃疡。
扁桃体；无充血、肿大、分泌物、假膜。喉：无声嘶。
颈部：
颈外行及运动：无斜颈 ,活动自如.
颈部血管：颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动。
颈抗力：颈无抗力