消化内科病历.doc

消化内科病历
第六节　消化内科病历
-----------消化内科病历书写要求
消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：
　　（一）病史　消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病下次进餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续2～3周。以后每逢寒冷季节　，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。1985年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。1989年11月在
××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。
　　过去史　平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种。
　　系统回顾
　　 五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。
　　 呼吸系：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。
　　 循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。
　　 消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。
　　 血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。
　　 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
　　 神经精神系：无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精神失常病史。
　　 外伤手术史：无。
　　 中毒及药物过敏史：无。
　　个人史　自幼生长在上海。1976年到安徽省凤阳县农村劳动，1986年返沪，无血吸虫疫水接触史。20岁起吸烟，每日半包。偶饮酒。26岁结婚，有一女。妻患“风湿性关节炎，神经衰弱”。
　　家族史　父患“伤寒”20年前病亡，母因腹部肿块（性质不详），10年前病故，女儿体健。
　　体 格 检 查
　　一般情况　℃，脉 搏76/min，呼吸18/min，血压16/(120/80mmHg)，身高170cm，体重56kg。发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。
　　皮肤　色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，血管蛛及肝掌。
　　淋巴结　锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。
　　头部
　　 头颅：大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。
　　 眼部：眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。
　　 耳部：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。
　　口腔：口无臭味，唇不发绀，为义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。
　　颈部：两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。
　　胸部　胸廓　呈桶状，两侧对称。肋间隙增宽，肋弓角约90o。两侧乳头对称，乳房未异常。
　　 肺脏　视诊：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。
　　 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
　　 叩诊：反响增强；肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间，肩胛下角线第11肋间；呼吸移动度2cm。
　　 听诊：呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
　　 心脏　 视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。
　　 触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
　　 叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。
右(cm) 肋间 左(cm)
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 3
3 Ⅳ
　 Ⅴ 6
　　 听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心包摩擦音。
　　腹部　视诊：腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。
　　 触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。