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先诊疗后付费协议书
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先诊疗后付费协议书
县乡村贫穷患者县域内住院
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依据《河北省乡村贫穷患者县域内住院先诊断后付费工
作 方 案 》 规 定 ， 经 审 核 ， 患 者 （ 身 份 证 号 ：
家庭地址：
联系人： 联系电话： ）切合乡村
贫穷患者县域内住院先诊断后付费有关条件，医患两方自发
签署本协议。
一、办理住院手续前，患方向医疗机构提交患者自己的社会保障卡、有效身份证件，扶贫部门出具的贫穷证明或民政部门出具的低保、特困等有关证明。
二、患方同医疗机构签署本协议后， 无需缴纳住院押金，可在办理有关手续后住院治疗。医疗机构需收存患者的社会保障卡、有效身份证明复印件及有关贫穷证明资料。
三、患者住院时期，医疗机构每日须向患方供给住院花费一日清单。
四、患者出院时，医疗机构即时结报医保赔偿部分，赔偿后个人应肩负的花费由患方结清。患方结清个人应肩负的花费后，医疗机构送还患者提交的有关证件。
五、出院时没法一次性结清自付花费的，患方与医疗机构签署缓期还款协议后予以办理出院手续。
六、对因病情需要转诊的，在转诊后 2 日內到医院办理结算手续。
七、医患两方要严格恪守本协议有关内容，若有违犯，自发肩负法律责任。医疗机构发现患方歹意拖欠住院花费后，有权停止本协议（急危重伤病除外） ，向医保经办管理部门报告，并保存向人民法院起诉的权益。
八、本协议一式两份，甲乙两方各持一份。
九、本协议自签署之日起奏效。
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患者署名：
患者监护人（或家属）署名：
与患者关系：
年 月 日

医疗机构签章：
年 月 日
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