濮县合管委﹝﹞3号
濮阳县新型农村合作医疗管理委员会
相关印发《濮阳县新型农村合作医疗
统筹赔偿方案》通知
各乡(镇)新农合管委会,县新农合管委会组员单位,新农合经办机构,定点医疗机构:
现将《濮阳县新型农村合作医疗统筹赔偿方案》印发给你们,请认真遵照实施。
二○一十二个月十一月一日
专题词:统筹赔偿 方案 通知
濮阳县新农合管委会办公室 11月1日印发
濮阳县新型农村合作医疗
统筹赔偿方案
为深入加强新农合基金管理,提升基金使用效率和参合人员受益水平,推进新农合制度建设,依据省、市新型农村合作医疗工作要求,结合我县实际,制订本方案。
一、基础标准
(一)坚持大额医疗费用补助为主,兼顾受益面。财政补助资金关键用于大病统筹,同时合适用于小额医疗费用补助。
(二)坚持以收定支,收支平衡,保障适度,略有节余。既要最大程度地提升新农合基金使用率,又要避免出现基金透支,确保基金安全。
(三)坚持方案相对统一。省、市级定点医疗机构实施全省统一住院起付线和赔偿百分比。
(四)坚持便民利民宗旨。在确保基金安全前提下,逐步简化报销赔偿程序,确保补助资金立即兑现。
(五)坚持合理利用卫生资源。合适拉开不一样等级医疗机构起付线和赔偿百分比,合理分流病人,引导病人到基层医疗机构就诊。
二、具体内容
(一)合理分配和使用基金
新农合基金关键用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(含通常诊疗费支付资金)和风险基金,不再单独设置其它基金。门诊统筹基金分配百分比占基金总额25%,大病统筹基金分配百分比占基金总额75%。
统筹基金累计结余通常不超出当年筹集统筹基金总额25%,其中当年统筹基金结余通常不超出当年筹集统筹基金总额15%(含风险基金)。
(二)明确基金赔偿范围
新农合基金只能用于参合人员医疗费用赔偿。
下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:
1、应该由公共卫生负担;
2、应该从工伤保险基金中支付;
3、应该由第三人负担;
4、因有意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成;
5、在境外就医;
6、超出新农合报销基础药品目录、基础诊疗项目和医疗服务设施目录范围。
医疗费用依法应该由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人,由新农合基金按要求百分比先行支付。新农合基金先行支付后,有权向第三人追偿。
(三)完善住院赔偿要求
1、起付线和赔偿比。
等级
医院范围
起付线(元)
赔偿百分比(%)
乡级
乡镇卫生院
100
90
县级
二级以下医院(含二级)
400
80
市级
Ⅰ类
二级以下医院(含二级)
700
70
Ⅱ类
三级医院
1000
70
省级
Ⅰ类
二级以下医院(含二级)
1000
65
Ⅱ类
三级医院
65
省外医院
65
参合人员年度内在同等级定点医疗机构第二次及其以后住院,起付线降为对应等级定点医疗机构起付线50%;14周岁以下(含14周岁)儿童住院,赔偿起付线在要求同级定点医疗机构赔偿起付线基础上降低50%;
参合人员在县级及以上中医医院住院诊疗,赔偿起付线在要求同级医疗机构赔偿起付线基础上降低100元;参合人员在县精神病院住院诊疗,赔偿起付线降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策参合人员,只能享受最高等级一项优惠政策。
参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定定点医疗机构住院诊疗,均可享受新农合赔偿,属省、市级医疗机构,分别实施省、市级定点医疗机构统一赔偿标准,属县、乡级医疗机构,实施本县同等级定点医疗机构相同赔偿标准。
2、提升住院赔偿封顶线。住院赔偿封顶线以当年实际取得大病统筹赔偿金额累计计算,统一提升到15万元。
3、提升重大疾病保障水平。对住院一次性花费超出6万元参合患者,新农合政策范围内住院费用按对应等级医疗机构扣除起付线后,按80%百分比给赔偿;对住院一次性花费超出10万元参合患者,新农合政策范围内住院费用按对应等级医疗机构扣除起付线后,按90%百分比给赔偿,切实减轻重大疾病患者医药费用负担(贫困、特重大疾病患者赔偿标准另行下文通知)。
已实施新农合按病种付费试点病种,要根据同级医疗机构新农合赔偿政策实施。
4、激励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务住院费用赔偿起付线以上部分,赔偿百分比提升10%。中医药服务项目指纳入新农合赔偿范围临床诊疗疾病所使用中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基础诊疗项目和医疗服务设施范围目录(试行)》(豫卫农卫〔〕18号)明确中医诊
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