质量方案（荐）.doc

质量方案全程医疗质量控制实施方案医疗质量和医疗, 安全是医院生存之基, 发展之本, 优质的医疗质量和医疗安全必然产生良的社会效益和经济效益。为保证我院医疗质量持续改进, 提高医疗质量, 确保医疗安全, 在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,依据《医院管理评价指南》和《四川省综合医院评审标准》,特此制定全程医疗质量控制方案,以求正确有效实施标准化医疗质量管理。一、指导思想(一) 实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的 F1 常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。(二) 医疗质量管理办公室会同医务科、护理部、院感科有计划、有针对性地进行干预, 对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统分为医院医疗质量、药事、输血、医院感染管理委员会, 科室医疗质量药事、输血、医院感染控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。(一)医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会出院领导、医疗质能部门负责人和专家教授组成, 院长任主任, 院长是医院医疗质量管理工作的第一贞任人, 科主任是科室医疗质量管理工作的第一责任人。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下: 1 、医疗质量管理委员会职责(1) 在院长领导下负责全院临床护理医技质量管理。(2) 在医疗质量保证体系中,领导监督和组织实施各项医疗质量评估。(3) 负责及时解决各项医疗检查中发现的问题。(4) 组织落实医疗质量控制管理的执行情况。(5) 负责制定和修订医疗质量管理各种方案,制定各种考核标准及奖惩办法。(6) 认真做好调查研究,做好质量分析,向院领导提供全院医疗质量各种信息。 2 、医疗质量控制办公室职责(1) 在院长的领导下,负责全院医疗、医技、护理质量控制管理工作。(2) 负责制定全院医疗质量管理标准和质量控制标准,制定质量管理计划、规划和实施细则。(3) 经常深入科室检查、考核医疗质量,检查、督促各科室严格执行质量标准和规章制度。(4) 及时总结、分析医疗质量管理现状,提出整改意见和措施,报院领导审批后执行。(5) 定期召开医疗质量分析会议, 适时通报医疗质量管理情况, 并做好资料登记和归案管理工作。(6) 及时完成院部指令性任务(二)科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分, 科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下: (1) 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员 35 人组成。(2) 在科主任护士长的领导下负责科室的质量管理, 每月开展对医疗病历质量进行监督检查评估活动,针对存在问题,提出整改措施,并监督执行且有相应的记录。(3) 监督医疗相关的法律法规的贯彻执行和检查评估。(4) 监督核心制度的贯彻执行和检查评估。(5) 监督岗位职责操作规程和诊疗原则的贯彻执行和检查评估。(6) 负责科室急危重症抢救、疑难死亡、交接班、有创诊疗操作、医疗文书、急救设备和器材、急救药品和病房药品、运行病历、终末病历、手术分级管理、重大手术报告审批、围手术管理、医疗缺陷管理、单病种质量控制、医患沟通内容和技巧的培训及各种同意书的执行。《医师外出会诊管理规定》的贯彻执行等环节、终末质量的监督检查评估,以达到持续改进。(7) 负责科室新技术和新项目的开展,三级医院技术标准的完成,定期组织学习应用新知识、新理论和新技术积极开展临床科研。(8) 对院部、科室质量检查中存在问题和反馈信息进行分析、归纳、总结, 限期整改, 对违反规章制度、操作规程、诊疗常规和岗位责任等,严格按医院奖惩细则和科室管理制度实行医疗质量责任追究制。(三)医务人员自我管理在医疗活动过程中, 医务人员的个人行为具有较大的独立性, 其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大, 是质量不稳定的主要因素, 是质量控制的基本点。在质控过程中, 特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度, 确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下: 1 .门诊医师(1) 严格执行首诊医师负责制。(2) 详细询问病史、仔细体格检查,有初步诊断。(3) 门诊病历书写完整、规范、准确。(4) 严格执行合理检查、合理用药和合理治疗。(5) 处方书写合格。(6) 第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应: a 建议专科就诊; b 请上级医师诊视: e 收住院。(7) 第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应: a .收住院; b .患者拒绝住院需履行签字手续。(8) 按专科收治病人。 2 .病房住院医师(1) 病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。(2