肺结核病例个案调查表.docx

肺结核病例个案调查表
诊断分类: 实验室诊断病例 临床诊断病例 □ 疑似病例 病例编码

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： 年 月 日
：③学生
⑤大学及以上
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：中国石油大学（华东）
: ，如系未成年人填报家长或监护人姓名:
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年级 班 平方 人， 通风情况: ①经常 ②偶而 空调 小时/天
寝室 平方 人合住， 通风情况: ①经常 ②偶而 空调 小时/天
宿舍环境卫生：⑴好 　⑵一般　⑶差

(或症状出现日期)： 年 月 日
(或症状出现)时有无下列症状(打) 无
①咳嗽 ②咯痰 ③咯血 ④胸闷及气短 ⑤低热 ⑥盗汗 ⑦乏力 ⑧食欲减退⑨其他
自我感觉症状严重程度:

： 年 月 日
网络直报时间： 年 月 日
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住院情况： 是 否
如果是，入院时间 年 月 日
出院时间□□□□年 □□月□□日
: ①是 ②否 如是病休开始日期:
是否向工作学习单位办理病假手续: ①是 ②否
(如家人、亲戚、邻居、同学、同事、朋友)中有无结核病患者? ①有 ②无 如有，是谁(或怀疑是谁)
与你的关系如何(如同座、同吃、同住、同玩)?是什么时候开始得知？
(如家人、亲戚、同学、邻居、同事)与你的关系(如同座、同吃、同住、同玩)比较密切的有哪些? 详见肺结核患者密切接触者登记表
※ 接触地点：教室、宿舍、食堂、图书馆等；接触方式：同座、同吃、同住、同玩等。
密切接触者询问是否具有肺结核可疑症状，开展PPD检查、胸部X光片检查、痰涂片检查，并将有关的筛查结果填写在表2。
其他情况:
3．临床诊治情况(该资料从结防机构直接获取)
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①因症就诊