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急性冠脉综合征(2010年国际心肺复苏及心血管急救指南)
2010 年美国心脏病学会心肺复苏和心血管急救指南对急性冠脉综合征(ACS)的评估和处理的目的,是定义医务人员在处理疑似或确定性ACS 症状发作后的最初几个小时内的培训范围。
ACS 病人主要治疗目标包括:
(AMI)病人的心肌坏死数量,从而保存左心室(LV)功能,预防心力衰竭,限制其他心血管并发症
:如死亡、非致命性MI 及紧急血管成形术的需求
,如心室颤动(VF)、无脉室性心动过速(VF)、不稳定性心律失常、症状性心动过缓、肺水肿、心源性休克和AMI 的机械并发症
图1 急性冠脉综合征处理程序图
启动EMS系统
半数因ACS死亡的病人发生于到达医院之前,VF 或无脉VT 是这类死亡的主要致心脏骤停性心律失常,ACS 早期进展期最容易发生。急救派遣中心人员在EMS 人员到达现场之前指导普通救助者实施CPR。急救派遣中心人员可以在EMS人员到达现场之前给病人或呼救者提供指导。由于阿斯匹林应在疑似ACS 症状发作时尽快给药,在EMS人员到达现场之前的等待期间里,EMS 派遣人员应指导无阿斯匹林过敏、无活动性或最近胃肠道出血史的病人嚼服阿斯匹林(160~325mg)EMS 人员应熟悉ACS 的表现,并接受培训以确定症状发作的时间。EMS 人员应监测生命体和心律,必要时准备CPR 和除颤。EMS 人员在初始评估疑似ACS期间给予病人吸氧,如果病人有呼吸困难、缺氧或有最显心衰征象时,急救人员应根据血氧饱和度监测调节吸氧浓度,以维持血氧饱和度≥94%。
表1 ST 段抬高或新发或疑似新发LBBB:再灌注评估
院前12导联ECG加快,诊断缩短再灌注(溶栓或直接经皮冠脉介入PPCI)的时间。关键评估和ECG风险分层:
急诊医务人员应快速评估可能的ACS 病人,理想的时间是在病人就诊10min 内完成主要病史询问、做好心电监护并获取12 导联ECG(如院前未做ECG)。评估应注重胸部不适、相关症状和体征、既往心脏病史、ACS 风险因素和可能排除使用溶栓或其他治疗的历史表现(既往史)。如果病人有STEMI,初始评估应高效进行,应用溶栓的目标再灌注时间是在入诊的30min 内(入诊至开始用药时间[door-to-drug]),或PCI 的时间是入诊的90min 内(入诊至球囊时间[door-to-balloon])院内评估期间潜在的延长因素,可能发生于入诊至资料收集、从资料(ECG)至决策及从决策至用药(或PCI)的过程中,院内治疗的这4个主要点常称为“4D”(译注:“4D”指door、data、decision、drug)。所有人员必注重尽量减少每个点的延迟。院前转运时间仅占治疗时间延误的5%;急诊科评估却占25%~33%。物理检查基于诊断进行,排除病人症状的其他原因,评估病人ACS 相关的并发症。尽管临床症状和体征的存在可能增加ACS 的可疑性,研究证据并不支持单纯使用任何单一或联合的临床症状和体征确定诊断。
心脏标志物
评估疑似ACS 期间常做心脏标志物动态监测。心脏肌钙蛋白是优先选择的生物标志物,它较CK-MB更敏感。肌钙蛋白用于诊断、危险分层和决定预后。肌钙蛋白升高与死亡风险增加有相关性,严重升高预示不良