口腔门诊病历书写模板.doc

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-优选
牙龈炎
主诉：
刷牙出血半年
现病史：
患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回忆未见明显异常。
检查：
口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：
慢性牙龈炎。                      
鉴别诊断：
1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；
2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；
3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要病症，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；
4，爱滋病相关的龈炎。
治疗方案：
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-优选
洁治术
处置：
口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：
卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎
主诉：
下前牙松动半年
现病史：
患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回忆未见明显异常。
检查：
口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
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-优选
诊断：
慢性牙周炎
32-42牙周脓肿
鉴别诊断：
牙龈炎  牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗方案：
牙周序列治疗
处置：
口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂，抛光，上药。
医嘱：
卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。
牙外伤、松牙固定
主诉：
上前牙外伤撞击1小时。
现病史：
患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙，牙龈少量出血，感觉患牙有伸长感，松动，咬合疼痛，来院就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回忆未见明显异常。
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-优选
检查：
上颌前牙区牙冠完整。11松动I°，龈缘少量出血，叩〔+〕，冷热诊反响迟钝。X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。
诊断：
11 牙震荡
治疗方案：
患牙调，松牙固定，近期勿用患牙，定期复查做牙髓活力测试，如牙髓病变及时根管治疗。
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11碧兰麻局部浸润麻醉，复位患牙，橡皮障隔离。2-2腭侧及邻接区磷酸酸蚀，冲洗，枯燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维带固定，涂布树脂，光照。去除橡皮障，调合。
医嘱：
近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。
外伤冠折
主诉：
右上前牙外伤断折伴疼痛2小时
现病史：
患者2小时前不慎摔伤，伤及右上前牙，致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
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