口腔门诊病历书写模板.doc

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牙龈炎
主诉：
刷牙出血半年
现病史：
患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管滴入95%酒精，吸潮纸尖枯燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。调颌。
医嘱：
前牙勿咬硬物，观察一后桩冠修复。
智齿冠炎
主诉：
左下磨牙后区胀痛一
现病史：
患者一前感觉左下磨牙区不适，近三天感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有口不适。未行治疗，来院就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回忆未见明显异常。
检查：
左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，口轻度受限，48局部萌出，冠牙龈红肿，探诊易出血，盲袋下可探到阻生的48 ，袋有脓液溢出。
*检查：
48 垂直阻生影像，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。
诊断：
48  冠炎；阻生齿
治疗方案：
局部治疗 生理盐水及3%双氧水冲洗，上丁香油、碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗   抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿
处置：
48盲袋生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。
医嘱：
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抗炎处理，两日后复诊，不适随诊。
主诉：
冠炎冲洗后复诊，疼痛减轻
现病史：
冲洗后疼痛减轻，口服消炎药物。
检查：
48牙龈色泽转淡，压痛减轻，盲袋少量脓性分泌物。
处置：
48盲袋生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。
医嘱：
抗炎处理，择期拔除患牙，不适随诊。
主诉：
冠炎复诊，无疼痛不适，要求拔牙
现病史：
48区域现无不适，要求拔牙
检查：
分萌出，冠牙龈尚可，余未见明显异常。
诊断：
48阻生齿
处置：
48局部消毒后，碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。起效后切开牙龈，翻瓣暴露牙冠，挺松患牙，拔除，搔刮拔牙窝，置明胶海绵，缝一针，压迫止血。
医嘱：
拔牙后考前须知，一复诊，不适随诊。
龋齿〔浅龋〕
主诉：
左下后牙窝沟色黑数年
现病史：
患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。今来院
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回忆未见明显异常。
检查：
37面窝沟浸墨状改变，卡顿探针，探底质硬。温测同对照牙。余未见异常。
诊断：
37浅龋
治疗方案：
树脂充填
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。调合，抛光。
医嘱：
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充填后考前须知，定期复诊，不适随诊。
龋齿〔中龋〕
主诉：
左下后牙有洞数月
现病史：
患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。数月前进食时局部牙体剥脱，可见龋洞，今来院要求充填
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回忆未见明显异常。
检查：
37面可见龋洞，深达牙本质浅层，探底质软，温测同对照牙，冷热诊正常。余未见异常。
诊断：
37中龋
治疗方案：
树脂充填
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。调合，抛光。
医嘱：
充填后考前须知，定期复诊，不适随诊。
龋齿〔深龋〕
主诉：
右下后牙进食嵌塞痛一。
现病史：
患者发现右下后牙龋洞数月，近一来进食物常有嵌塞痛，要求诊治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回忆未见明显异常。
检查：
46合面明，龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色