学生家庭经济困难情况调查表.doc学生家庭经济困难情况调查表
填写要求：
1、 学生本人必须据实填写下表：如有虚假，一经查实，将给予相应的处理。
2、 本调查表用黑色墨水笔或者黑色签字笔填写。
3、 院（系）要严格根据实际情况进行审核。
4、 系、学生本人复印留存一份，原件用于家庭经济困难认定。
系： 年级： 专业： 学号： 日期： 年 月曰
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
身份证 号码
是否
孤残
是否
单亲
是否烈 毕业高中
士子女
家庭所在地
省（自治区、直辖市） 市 县 乡（镇）
现在家庭住址
邮政编码
家庭人口数
籍贯
省 市
家庭电话
（区号）
直 系 家 庭 成 员
姓名
年龄
关系
现在何处工作及职务
每月工作收入
（元）
家庭电话（区号）
其他收入
生源类别：O城市O城镇 O农村
家庭月人均收入： 元/月
学费金额： 元
主
要
社
姓名
年龄
关系
现在何处工 作及职务
每月总收入（元）
家庭电话（区号）
与你家经济联系 或供养情况
会 关 系
家庭借贷款总额： 元
借贷来源：O亲戚朋友借款 O私人贷款O银行贷款
O其他
每月总收入： 兀（包括：城镇职工、临时工或合冋工等的工资、奖金、福利、津贴等和农
村农民的农作物折算收入及务工收入等） 。
父
亲 单 位
意 见
简 述 家 庭 经 济 状 况
单位主管签章：
单位联系电话（区号）： 单位盖章：
年 月 日
母 亲 单 位 意 见
每月总收入： 兀
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