克罗恩病的护理查房.ppt

克罗恩病的护理查房
主要内容
护理诊断、目标、措施
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病历汇报
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相关疾病知识
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知识拓展
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病历汇报
根本情况:
姓名:朱学基性别:男年龄:71岁
职业:农民工作单位:无婚姻:已婚
住址:江苏省宿迁市双庄居委会
入院时间:2021-06-06
转入时间:2021-06-14
病历汇报
主诉:腹泻十余日
现病史:患者于十余日前无明显诱因出现腹泻,为稀水样便,每日约3-4次,最多为6次,有里急后重感,便前有左下腹痛,便后好转,感恶心,无呕吐,自觉有发热,体温未监测,至我院门诊行血常规检查提示:*10^9,%,135,280*10^9,予以加替沙星,菌必治等药物治疗,病症无明显好转,遂至我院,拟“腹痛原因待查〞收住我院消化科,病程中,患者无咳嗽,有气喘,活动后明显,无皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒,无口渴、尿少,无头晕、乏力、烦躁不安,无四肢冷、出冷汗、意识障碍,无心悸、胸闷、呼吸困难,食欲不佳,睡眠一般,小便正常。
病历汇报
患者入住消化科后考虑急性胃肠炎予以积极对症治疗仍反复发热,诉肛周疼痛,经普外科会诊后考虑肛周脓肿,于06-11转入普外科,次日行血栓性外痔切除术。术后患者仍有腹泻,时有嗳气,查体见腹部膨隆,腹部较实,轻压痛,听诊肠鸣音消失,急查B超胸腹部立位片,提示肠梗阻,肠管扩张明显,可见气液平面,电解质紊乱,低钾低钠低钙,严重低蛋白血症,予以吸氧心电监测,心率120次/分,2尚可,考虑腹腔严重感染,请我科会诊后,为进一步治疗,转入我科。
病历汇报
既往史:有慢性支气管炎,肺气肿病史四十年,无食物药物过敏史。
个人史:生于江苏省宿迁市,久居本地,无疫区疫水疫情接触史,无吸毒,吸烟,饮酒史。
婚姻史:结婚50年,配偶健在。
家族史:否认家族性遗传病史。
病历汇报
入时体格检查:
T:℃ R:24次/分 P:99次/分:137/82
神志清楚,精神差,体型消瘦,平车推入我科,自动体位,查体欠合作,自主经鼻导管吸氧4L/,监测294%左右,双肺听诊呼吸音低,未闻及明显干湿性啰音,心律齐,未闻及病理性杂音,腹膨隆,触之韧,腹部有压痛无反跳痛,腹成鼓音,持续稀便,呈淡血性深褐色。
病情及治疗简要回忆
06-14入科后密切监测患者生命体征,予以抗炎、补液、维持电解质稳定,禁食,肠外营养支持治疗
06-15,06-16入科后体温无明显升高,仍解血便
06-17患者24h体温无明显升高,昨日予灌肠后解暗褐色血便1800,请消化科会诊行肠镜检查,考虑克罗恩病可能性大,,继续予糖皮质激素应用,加强灌肠,保持肠道通畅,以及静脉营养支持,维持内环境稳定等治疗,继续观察病情变化。
06-18 06-19 患者体温无明显升高,每日均解血便约2000患者目前诊断克罗恩病较明确,继观病情变化。
病情及治疗简要回忆
06-20 患者24h共解血便2500,监测血红蛋白有下降趋势,内科保守治疗效果差,请普外科会诊后于13时在全麻下行剖腹探查术,术中诊断:溃疡性结肠炎,中毒性巨结肠合并大出血。手术方式:全结肠切除术+末端回肠切除+回肠造瘘术。16时20分术毕回房,带入气管插管接呼吸机辅助通气;鼻肠管一根,胃管接负压球胃肠减压;左右膈下引流管及盆腔引流管各一根,均引流出少量淡血性液体,予妥善固定保持通畅;带入回肠造瘘,接造口袋。术后予抗炎止血补液治疗。
病情及治疗简要回忆
06-21 术后第一天积极给予脱机拔管,监测生命体征较平稳,2 98%。
06-22 ~06-26术后