高血糖高渗状态抢救流程.pptx

会计学
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高血糖高渗状态(zhuàngtài)抢救流程
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定义(dìngyì)
高血糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmolarstate,HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，而无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。以往称为高渗性非酮症高血糖昏迷，但由于20%的HHS患者并无昏迷，故改为高血糖高渗状态。本病病死率较糖尿病酮症酸中毒高，早期诊断(zhěnduàn)和治疗极其重要。
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一、问诊要点(yàodiǎn)
1． 有无应激因素：感染、外伤、手术、烧伤、脑血管意外、心肌梗死、中暑、消化道出血等。应激时儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增多。儿茶酚胺可促进肝糖原分解，释放葡萄糖增加，并抑制葡萄糖释放；糖皮质激素有拮抗胰岛素的作用，并促进肝糖异生。
2． 水摄入是否充足(chōngzú)。
3． 有无水丢失增加：发热、烧伤、呕吐、腹泻、脱水治疗、用山梨醇作透析治疗等。
4． 是否糖负荷增加：大量摄入碳水化合物、静脉推注高浓度葡萄糖、用含高浓度葡萄糖液作透析治疗等。
5． 有无应用抑制胰岛素释放或使血糖升高的药物：前者如苯妥英钠、氯丙嗪、硫唑嘌呤、奥曲肽等，后者如氢氯噻嗪、速尿、普萘洛尔、肾上腺素等。
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一、问诊要点(yàodiǎn)
6． 可有多饮、多尿、体重减轻、乏力。
7． 有无进行性意识(yì shí)障碍、神经精神等症状。这些症状可以存在数天至数周，而不像糖尿病酮症酸中毒那样发展迅速。
8． HHS患者很少有腹痛，而在糖尿病酮症酸中毒的患者常有腹痛。
9． 有无2型糖尿病史。但大约30～40%的病例中，HHS是糖尿病的首发症状。
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二、查体要点(yàodiǎn)
检查HHS的证据，应重点检查脱水状态、意识、潜在的诱因如感染等。
1．应立即测定指尖血糖，常超过33 mmol/L。
2．心动过速是脱水的早期表现。低血压是由于渗透性利尿导致的血容量降低所致，是严重脱水的一个较晚期的指标。
3．注意患者体温。体温升高或降低是败血症的一个表现。体温正常不能排除感染。低体温是预后不良的标志。
4．是否有口唇干燥(gānzào)、眼球凹陷、少尿、皮肤弹性差等其他脱水体征。
5．神志变化：意识模糊、定向力减退或完全丧失、浅昏迷、深昏迷。
6．锥体束征是否阳性。
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三、进一步检查(jiǎnchá)
1．血糖、血酮
mmol/L。血酮体可正常或轻微升高。但部分患者可有HHS和DKA并存。
2．尿常规
尿比重(bǐzhòng)升高、尿糖强阳性，无明显酮症。也可提示尿路感染。
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三、进一步检查(jiǎnchá)
3．电解质
包括(bāokuò)钾、钠、氯、钙、镁、磷和碳酸氢根。
（1）多表现为高钠血症。由于高血糖的高渗状态，水向血管内转移，故也可出现假性低钠血症。
（2）低钾血症、高钾血症。由于胰岛素缺乏，钾向细胞外转移。不论血清钾测定值如何，一般体内是缺钾的。如血钾测定值较低，表示体内已严重缺钾，此时应进行心电监护。
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三、进一步检查(jiǎnchá)
4．肾功能
（1）由于脱水，起初BUN和肌酐浓度可升高。
（2）如可能，应与以前测定值比较，因部分糖尿病患者常有基础肾功能不全。
5．血清渗透压
（1）血浆渗透压显著升高≥320mmol/L。血浆渗透压的正常值是280~290 mmol/L。
（2）血浆渗透压用以下(yǐxià)公式计算：mmol/L=2×(Na+K)+血糖+尿素氮。上述公式内各项指标均以mmol/L表示。
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三、进一步检查
6．应常规检测心肌酶谱，因为无论心肌梗死还是横纹肌溶解，均可引发本病，也常为本病的并发症。
7．血气分析。。
8．血培养：以寻找(xúnzhǎo)细菌感染的证据。
9．糖化血红蛋白：虽然对急性期的治疗并无指导意义，但可了解过去2～3月的血糖情况。
10．影像学检查： 胸部X线、头颅CT。
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四、 诊断与鉴别诊断
1．早期诊断线索
   有上述诱因(yòuyīn)及临床表现，血糖明显升高者，应立即进行相应检查。指尖血糖是快速而简单的第一步评估。
~ mmol/L之间，可排除HHS，应寻找导致患者意