健康风险评估表格.docx

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康
风
险
评
估
表
日期： 年 月 日
健康风险评估调查表
调查日期：□□□□年□□月□□
调查员：______
请在正确的答案后面，打√。
1. 性别：①男 ②女
出生日期：□□□□年□□月□□日
职业：
⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员
⑶商业、服务人员
⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸
办事人员和有关人员
⑹专业技术人员
⑺军人
⑻其他劳动者
⑼在校学生
⑽未就业
⑾家务
⑿离退休人员
4.
文化程度
⑴未接受正规学校教育
⑵小学未毕业
⑶小学毕业
⑷初中毕业
⑸高中/中专/技校
⑹大专毕业⑺本科毕业
⑻研究生及以上
5.
婚姻状况
⑴未婚⑵已婚
⑶同居
⑷丧偶
⑸离婚
⑹分居
⑺其他
6.
身高：
厘米
7.
体重：
公斤
您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动：
①是②否
9.
您是否听说过全民健康生活方式日？①是
②否，请跳至题11.
10.
您能说出具体是哪一天吗？□□月□□日
11.
您认为健康生活方式包括哪些内容：

①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否
您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：

①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否
、肥胖
①是
②否
您有下列哪些不健康的生活方式：

①是
②否

①是
②否

①是
②否
、水果摄入不够
①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否
与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）
①无变化②食物种类多样化喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）

③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。⑦其他，请列出
您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？
①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃
您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？
①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃
您知道推荐的成人身体活动水平吗？
、出行加运动，每天至少运动

6000

步。

①是

②否


150分钟中等强度有氧运动

①是

②否
，您主动参加锻炼的次数有无变化？
①增加

②减少

③无变化
（只计算那些每次至少
10
分钟的活动）。
每周
天；平均为每天
小时
分钟
您每周平均有几天步行超过10分钟？
每周 天；平均为每天 小时 分钟
您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？
①2克 ②6克 ③9克 ④不知道
您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？

①是
②否

①是
②否

①是
②否
您是否自觉控制食盐的摄入？
①是②否
与一年前相比，您的口味是否有变化？
①变咸②变淡③无变化
您是否通过以下措施控制食盐的摄入？
，控制用量。
①是
②否
，少放酱油或使用低钠酱油。
①是
②否
，少放黄酱、甜面酱等酱制品。
①是
②否
，少放味精。
①是
②否

成熟时或出锅前再放盐。
①是
②否
、腌制食品以及其他过咸食品。
①是
②否
，不再额外加盐。
①是
②否
，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。
①是
②否
？
①10克
②25-30克
③40克④不知道
您有没有自觉控制油的摄入？
①是②否
与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？
①变多②变少③无变化