开展打击欺诈骗保专项治理工作方案.doc

开展打击欺诈骗保专项治理工作方案
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开展打击欺诈骗保专项治理工作方案 为深入贯彻上级部门有关文件精神，根据州医疗保障局《关于做好 2021 年医疗保障基金监管工作的通知》和县委、县政府及县纪委监委重点工作安排，为持续巩固我县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理成果，进一步加大对我县欺诈骗保行为的查处力度，保持基金监管高压态势，切实维护医保基金安全，结合我县实际，特制定本工作方案。
一、工作目标 在 2021 年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的基础上，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，逐一排查定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的；增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现头防范，保障医保基金安全。
二、组织领导及职责分工 本次专项治理由医疗保障局牵头组织，公安、财政、卫生
健康、审计、场监管等部门共同配合参与，结合机构改革后各部门职能变化，成立打击欺诈骗保专项治理领导小组（见附件1），办公室设在医疗保障局。专项治理成员单位具体职责分工如下：
医疗保障局：负责拟定专项治理工作方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项治理情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责跨县票据的核查，对专项治理中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪检监察机关处理。

公安局：依法办理医保领域发生的刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。
财政局：管理财政医保支出；监督执行医保资金的财务管理制度。
人力资和社会保障局：配合开展专项治理检查，提供智能监控信息化数据支撑 卫生健康局：督促医疗机构配合专项治理检查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。负责检查医疗机构是否存在通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为，并对医疗机构病患生化、超声、放射检查结果进行核查,对照医院相关设备系统内有无对应人员的检查记录,化验检查报告是
否雷同，检查医疗机构（含诊所）是否存在医师挂证行医的行为。对专项治理中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理，同时将处理结果告知医保部门按协议处理。
审计局：对使用医保基金的财务收支情况进行审计，进行审计评价，做出审计决定或提出审计建议。审计经办机构是否存在内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
场监管局：参与本次专项检查中对辖区内定点零售药店的监督检查。对场监管部门日常检查中发现的药师挂证、售卖假药、无医师处方销售处方药等问题同时将处理结果告知医保部门按协议处理。
三、专项治理的重点 在 2021 年打击欺诈骗保专项行动工作基础上针对薄弱环节，确定 1-2 个专项治理的重点，集中力量予以严厉