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拔牙知情同意书
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拔牙知情同意书
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拔牙知情赞同书
姓名：
性别：_________年纪：_________编号：____________________
一、需拔牙手术的原由
：
不可以保存的蛀牙：能否
阻生齿：能否
多生牙：能否
隐裂牙、劈裂牙：能否
残根：能否
埋伏牙：能否
正畸减数拔牙：能否
乳牙滞留：能否
外伤牙：能否
牙周病没法保存的松动牙
：能否
二、手术禁忌症：
心血管疾病：高血压、心脏病、心衰、心律不齐
血液病、炎症与肿瘤、化疗、放疗、肝病、糖尿病、肾病、妊娠、月经期
长久服用药物：
其余疾病：
三、拔牙手术可能发生的并发症及风险 ，术中或术后可能出现的症状 ：
1、伤及临牙；6、面部肿胀；
2、粘膜溃疡；7、局部血肿；
3、张口受限；8、窗口味染、干槽症等；
4、颞颌关节痛苦；9、拔掉上颌后牙时 ，有可能会惹起鼻窦炎 、上颌窦口腔瘘
5、 遗留<3mm 的残根； 10、拔掉下颌牙齿 ，有可能惹起舌或下嘴唇麻痹或下颌骨骨
折。
四、拔牙术后注意事项 ：
1、纱卷或棉球需咬 40分钟至1小时才能吐去，24小时内唾液内有少许血液属正常现象 ；
2、拔牙后可取半卧位歇息 ，不要平卧，不可以立刻洗热水澡 ，免得创口出血 ，手术后赶快
冷敷术区面颊，以减少肿胀，术后48小时开始热敷 ；
3、拔牙后2小时才能饮食（用对侧），可吃流质或半流质 ，不吃过硬、过热食品；
参照资料
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4、拔牙当日不可以做强烈运动或重体力劳动 ，不喝酒、不抽烟、不吹乐器、不允吸创口、
不漱口；
5、 局部麻醉药性消逝后 ，拔牙创口可能略有痛苦 ，请遵医嘱服药 ，如有发热、痛苦剧
烈、肿胀或大批出血则应实时就诊 ；
6、除了第三磨牙与多生牙及正畸拔牙外 ，一般成人拔牙后均建议安装假牙 ，大概拔掉后
2个月来就诊安装 。
五、本次拔牙手术牙位 ：
六、本次拔牙手术花费 ：
七、备注：
我已供给正确而完好的生理及心理健康资料 ；我已供给完好的药物 、食品、麻药、花
粉等过敏的资料 ，而且申明经内科或外科医生的检查 ，没有任何血液疾病及身体