拔牙知情同意书.doc

瑞鲨口腔微创拔牙术知情同意书我们把建议实施该手术治疗的相关资料给您,使得您有充足的时间和足够的资料来参考,要求您签字的目的是确认我们已经与您讨论了我们对您的治疗建议及其治疗的性质,涉及到的已知的风险,以及术后的注意事项等。病历号码患者姓名性别出生日期瑞鲨口腔将运用国际最先进的显微、无痛、微创拔牙技术,为您提供高质量、高标准的医疗服务。瑞鲨口腔拔牙的三大特色:1、无痛局部麻醉:表面黏膜麻醉下注射进口碧蓝麻药,剂量少,麻醉效果好,基本无痛。2、微创拔牙理念:打破传统“挺、撬、敲”“暴力拔牙”的方法,运用微创拔牙器械,切断牙周膜,使牙齿轻松脱位,牙周损伤极小,术后反应轻。3、常规放大镜下操作,显微镜下彻底清理拔牙创口:保证拔牙创在最短时间内骨愈合,为将来修复(如种植义齿)打好基础。本次拔牙手术牙位:,经医师检查确定需要拔除,我已表示同意。医师已经向我详细解释了拔牙的全过程,我已经把我的健康状况准确无误的告诉了医师。这些内容包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等有过敏反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。我知道如曾经患有下列疾病,拔牙可能导致不良后果,应提前向医师讲明:炎症与恶性肿瘤□心脏病□高血压血液病□糖尿病□甲亢□肾炎□肝炎□妊娠□去肾上腺皮质功能□月经期□实施该手术的原因:不能保留的牙体病□移位或错位牙□外伤牙□残根□埋伏牙□严重的根尖周病□隐裂牙、劈裂牙□阻生齿□多生牙□病灶牙□无法治愈的牙周病□正畸需要拔牙□乳牙滞留□本次拔牙手术术中或术后可能发生的并发症及风险:牙折断□牙槽骨折断□上颌结节折断□伤及邻牙或对颌牙□下颌骨折断□颞下颌关节脱位□牙根进入上颌窦□出血□牙龈损伤□下唇损伤□下颌管损伤□颏神经损伤□舌神经损伤□舌及口底损伤□上颌窦底穿孔□拔牙术后疼痛□拔牙术后感染□干槽症□颞下颌关节炎□张口受限□皮下气肿□遗留<3mm的残根□医师已经向我解释了可能出现的并发症及风险,我已理解,愿意配合医生进行拔牙手术。本次拔牙手术需要在局部麻醉下进行。注射局麻药后短时间内可能会有心跳加快等不适症状,一般平卧后可自行缓解。局部麻醉有可能出现局部血肿和张口受限,一般也可自行缓解,冷敷或理疗可以促进减轻症状。极个别患者可能出现麻药过敏,需进行相应的治疗与转院处理。本诊所执行极为严格的消毒制度,请安心就诊。七、拔牙术后注意事项:1、咬止血纱卷40分钟至1小时取出,24小时内唾液内有少量血液为正常现象;如出现大量出血或较多血凝块,请及时复诊。2、局麻药作用消失后,拔牙创口可能略有疼痛,请遵医嘱服药。3、拔牙2小时后可进食(用对侧),可吃流食或半流食,不吃过硬、过热食物;4、拔牙后24小时内禁止漱口;手术后尽快冷敷