拔牙知情同意书.docx

拔牙知情同意书
（一）
姓名________性别________年龄________职业_____________
籍贯______________________住址___________________拔牙知情同意书
（一）
姓名________性别________年龄________职业_____________
籍贯______________________住址________________________
1、有无拔牙史（有无）
2、有无药物及医学专用过敏史（有无）
3、有无血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）（有无）
4、有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病（有无）
5、是否处于月经期或妊娠期（是否）
6、是否空腹（是否）
7、是否急性炎症期（是否）。
1、紧咬纱球半小时后，轻轻吐出。
2、24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌吮吸拔牙创面。
3、24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍。
4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6、一般拔牙后2----3月需镶假牙。
患者知情同意签字：
年月日
拔牙知情同意书
（二）
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。
姓名________性别________年龄________职业_____________
籍贯______________________住址_________________________
（有无）
（有无）
（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等）（有无）
。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有无）
（是否）
（是否）
（是否）
在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现医学专用并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
经治医生：_____________
同意拔牙病员：_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事项
，轻轻吐出
，