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北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单.doc

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文档列表 文档介绍

北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单
单位名称：（盖章）社会保险登记证号：缴费区（县）：单位：元、角、分
序号
患者姓名
医疗保险
手册号
公民身份
号码
就诊医院
名称
合计
门（急）诊费用
住院费用
单据数
（张）
小计
本埠
外埠
小计
本埠
外埠
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）

1
雷瑛

360103************
中日友好医院

这里

2

3

4

5

6

7

8

本页合计

合计

联系电话：填报人：年月日
注：1、由用人单位申报生育保险医疗费用手工报销时附上此表。
2、( 1 ) = ( 2 ) + ( 5 ) , ( 2 ) = ( 3 ) + ( 4 ) , ( 5 ) = ( 6 ) + ( 7 ) 第页，共页

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