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北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单.docx

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就诊医院
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合计
门（急、）诊费用
住院费用
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北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单
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单位名称：（盖章）谢谢观赏
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社会保险登记证号:
缴费区（县）
单位：元、角、分
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小计
本埠
外埠
小计
本埠
外埠
(1)
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⑺
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7
本页合计
合计
联系电话：填报人：年月日
注：1、由用人单位申报生育保险医疗费用手工报销时附上此表。
2、(1)=(2)+(5),(2)=(3)+(4),(5)=(6)+(7)第页，共页
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