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北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单.doc

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北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单.doc北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单
单位名称：（盖章）社会保险登记证号：缴费区（县）：单位：元、角、分
骨口. 序号
患者姓名
公民身份号码
就诊医院名称
合计
门（急）诊费用
住院费用
单据数张
小计北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单
单位名称：（盖章）社会保险登记证号：缴费区（县）：单位：元、角、分
骨口. 序号
患者姓名
公民身份号码
就诊医院名称
合计
门（急）诊费用
住院费用
单据数张
小计
本埠
外埠
小计
本埠
外埠
:（1）
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r（ 6）
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本页小计
合计
填报人：
联系电话：
申报日期：年月日
注1、由用人单位申报生育保险医疗费用手工报销时附上此表。
2、（ 1）=（ 2）+（ 5），（ 2）=（ 3）+（ 4），（ 5）=（ 6）+（ 7）
3、每份单据请填写1行。
初审：
复审：
结算：支付：

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