机动车驾驶人身体条件证明
申
姓 名
性别
出生日期
国籍
请
身份证
人
号码
明名称
信
申
息
申 请 /
已具有的
档案编号
请
准 驾
车型代号
人
邮 寄
填
联系电话
地 址
报
申
事
本人如实申告
□具有
□不具有
下列疾病或者情况
照片
项
告
事
□器质性心脏病
□癫 痫
□美尼尔氏症
□眩 晕
项
□癔 病
□震颤麻病
□精神病
□痴 呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医
疗
机
构
填
写
事
项
红
绿
色 盲
身高（ cm）
辨色力
（医疗机构章）
□有
□无
左眼
□是
□否
视
力
是否矫正
年
月
日
右眼
□是
□否
听
左耳
运动功能障碍
佩戴助听装置
躯干和颈部
力
□是□否
右耳
□有
□无
左下肢
左上肢
上
下
肢
右下肢
肢
右上肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是
否能够自主坐立□有□无
申请方式
□本人申请
□委托 ___________________________ 代理申请
姓
名
身份证
号码
明名称
委托代理人信息
联系地
电话
址
申请人签字： 医生签字： 代理人签字：
填 表 说 明
一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中， “本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须
由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人
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