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健康风险评估标准表格
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健
康
风
险
评
估
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表
日期： 年 月 日
健康风险评估检查表
检查日期：□□□□年□□月□□
检查员：______
请在正确的答案后边，打√。
1. 性别：①男 ②女
出诞辰期：□□□□年□□月□□日
职业：
⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设施操作人员及相关人员
⑶商业、服务人员
⑷国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人⑸
做事人员和相关人员
⑹专业技术人员
⑺军人
⑻其余劳动者
⑼在校学生
⑽未就业
⑾家务
⑿离退休人员
4.
文化程度
⑴未接受正规学校教育
⑵小学未毕业
⑶小学毕业
⑷初中毕业
⑸高中/中专/技校
⑹大专毕业⑺本科毕业
⑻研究生及以上
5.
婚姻状况
⑴未婚⑵已婚
⑶同居
⑷丧偶
⑸离婚
⑹分居
⑺其余
6.
身高：
厘米
7.
体重：
公斤
您能否听闻过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动：
①是②否
9.
您能否听闻过全民健康生活方式日？①是
②否，请跳至题11.
10.
您能说出详细是哪一天吗？□□月□□日
11.
您以为健康生活方式包含哪些内容：

①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否
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①是
②否

①是
②否

①是
②否
您以为不健康的生活方式和以下哪些慢性病相关：

①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否
、肥胖
①是
②否
您有以下哪些不健康的生活方式：

①是
②否

①是
②否

①是
②否
、水果摄取不够
①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否
与一年前对比，您的饮食构造有什么变化？（可多项选择）
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①无变化②食品种类多样化喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）

③多吃蔬菜、水果④着重粗细搭配⑤多⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。⑦其余，请列出
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您能否常常吃新鲜水果（不包含罐头、果脯等加工后的水果）？
①每日都吃②有时吃③极少吃④不吃
您能否常常吃新鲜蔬菜（不包含腌、晒、泡制等）？
①每日都吃②有时吃③极少吃④不吃
您知道介绍的成人身体活动水平吗？
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、出行加运动，每日起码运动

6000

步。

①是

②否
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150分钟中等强度有氧运动

①是

②否
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，您主动参加锻炼的次数有无变化？
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①增添

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②减少

③无变化
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（只计算那些每次起码
10
分钟的活动）。
每周
天；均匀为每日
小时
分钟
您每周均匀有几日步行超出10分钟？
每周 天；均匀为每日 小时 分钟
您知道健康成人每日食盐（包含酱油和其余食品中的食盐量）的摄取量不可以超出多少克吗？
①2克 ②6克 ③9克 ④不知道
您以为多吃盐会