慢性肾衰竭时药物调整病例讨论.ppt

慢性肾衰竭时药物调整病例讨论
20040413
药物调整病例讨论
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病例-1
林某某，男，53岁。
患者半年前慢性肾功能不全，尿毒症期开始血透治疗，3次/4小时/次。
~，咳嗽、咳痰、咯血，予青霉素及氧氟沙星抗炎2周，无效，停药。1月前试验性抗痨治疗：；；。
半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主震颤。
12天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症状稍减轻。
20040413
药物调整病例讨论
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病例-1
℃，BP180/85mmHg，慢性病容，轻度贫血貌，表情木纳，双手及双下肢轻微震颤，双瞳孔等大等园，对光、调节反射灵敏。颈无抵抗，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。心界不大，HR 76次／分，率齐，未闻心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。神经生理反射正常，病理反射未引出。
辅助检查：Hb 96g/L，WBC ×109/L(分叶69%，淋巴26%，嗜酸2%，单核3%) ，PLT 240×109/L ；尿pro 25mg/dl, 　 尿Glu300mg/dl，镜检(-) ；ESR70mm/1小时末。
20040413
药物调整病例讨论
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病例-1
血生化: SCr Ua Urea K+ CO2
透前: 979 407
透后: 330 232
Na , Cl ,
Ca , P
Glu , Alb ,
痰找结核菌 3次(-) 结明试验(-)
20040413
药物调整病例讨论
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病例-2
刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1年半，间断意识障碍3天” 入院。
1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持血液透析， 3次/周，4小时/次。
1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3天，咳嗽、发热好转。
3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。
20040413
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病例-2
BP165/90mmHg，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻少量湿罗音。心（-）。腹（-）。病理反射未引出。
Hb 65g/L, WBC ×109/L(分叶81%，杆状2%，淋巴13%， 单核4%), PLT 137×109/L
ESR 40 mm/h
血生化：Cr BUN Ua K+ CO2
透析前 795 501
透析后 297 263 25
, Cl , Ca , P ,Alb
20040413
药物调整病例讨论
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病例-2
入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。
由于肺部感染未愈，，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统定位体征。精神科会诊诊断为：躯体疾病伴发精神障碍。停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。
20040413
药物调整病例讨论
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病例特点
均为CRF，尿毒症患者。
本次因心包积液或肺部感染，并且用药后出现神经精神症状住院。
规律、充分透析状态。
查体及辅助检查无神经系统器质性病变。
20040413
药物调整病例讨论
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神经精神症状的临床表现
例一：
双手及双下肢轻微震颤，上肢折刀改变；表情木纳，语言不清，幻视幻听。
例二:
第一次：神志模糊、语无伦次、幻觉、 烦躁与淡漠交替发作。
第二次：淡漠、间断意识模糊、谵妄、幻觉、迫害妄想和行为失常。
20040413
药物调整病例讨论
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诊断及鉴别诊断-1
精神神经症状常见原因
尿毒症毒素蓄积
感染中毒性脑病
透析相关
药物蓄积