序 号：
全国汉传佛教寺院出家二众受戒申请表
传戒寺院：
传戒日期：
年
月
日
法 名
字 号
照
片
粘
贴
处
俗 名
性 别
籍 贯
民 族
户口所在地
文化程度
婚姻状况
出生年月日
健康状况
出家年月日
剃度师
出家寺院
通讯地址
邮 编
电 话
身份证号
个 人 简 历 〔～，何地学习/工作，学历/职务。〕
身 份 证 复 印 件 粘 贴 处
〔 正 面 〕
〔 反 面 〕
填
表
人
申
明
以上所填内容，俱属事实，如有
捏造或虚假信息，愿负相关责任。
签 名：
年 月 日
剃
度
师
意
见
签 名〔章〕：
年 月 日
所
在
寺
院
意
见
负责人： 盖 章
年 月 日
当
地
佛
协
意
见
负责人： 盖 章
年 月 日
中 传
省 戒
佛 寺
协 院
暨 意
中 见
省佛协负责人：
传戒寺院审核人： 盖 章
年 月 日
中 审
国 核
佛 意
协 见
经办人： 盖 章
年 月 日
填
表
须
知
1．此表务必书写标准，逐项填写。
2．请附剃度师戒牒复印件。
3．身份证复印件要求清晰可辨。
4．请附近期一寸彩色免冠僧装照片〔背景白色〕四张，供表格及戒牒用。
5．健康状况
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