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肺栓塞诊断与治疗
定义
肺栓塞（PE）：各种栓子阻塞肺动脉,其发病原因为一组疾病或临床综合征，包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞（PTE）：为肺栓塞的最常见类型。
肺梗死（PI）：指肺动脉发生栓塞后，其支>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
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急性肺栓塞危险分层
早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗

临床表现 右心室功能不全 心肌损伤
（休克或低血压）
高危 + a a 溶栓或栓子切除术
(>15%)


中危 － + +
(3％-15％) － + － 住院治疗
－ － +


低危( <1%) － － － 早期出院或院外治疗
非高危
a:有低血压或休克时，不必评估右心功能不全和心肌损伤情况以分类到高风险PE相关早期死亡率。
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肺栓塞的检查手段
D-二聚体
血气分析
心电图
胸部X线平片
胸部增强CT
超声检查：超声心动图，血管彩超
肺核素通气/灌注扫描
肺动脉造影
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D-二聚体
血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为<500μｇ/Ｌ，升高提示体内血栓存在
D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE
但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE
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血气分析
PE通常伴有低氧血症，但超过20％的患者动脉血氧分压（PaO2）正常。
多数病例伴有低碳酸血症,其敏感性常常高于PaO2。
肺泡-动脉血氧分压差（DA-aO2）可增大，但诊断PE敏感性并不比PaO2增加。
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心电图
右心室负荷过重的心电图表现（ＳⅠＱⅢTⅢ波形，Ｖ1－V3导联Ｔ波倒置，右束支传导阻滞）可能有帮助。但这种改变通常与严重的PE相关联，且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。
统计表明，在肺栓塞患者的心电图改变中，以窦速最常见。
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肺栓塞的常见心电图表现
窦性心动过速
I导联出现S波而AVL导联S波>
III 、aVF 呈QS型（II导联除外）
III 、aVF及／或V1－V4T波倒置
完全性或不完全性RBBB
胸导联过渡区移至V5（顺钟向转位）
肺型P波
肢导联低电压
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窦速，ＳⅠＱⅢTⅢ，顺钟向转位
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溶栓后心率减慢，胸前导联T波倒置
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心电图为完全性右束支传导阻滞
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到急诊时RBBB图形消失，Ⅲ、aVF及V1-3导联T波倒置（2004-10-9，4pm）
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溶栓后心率减慢，V1-2导联T波倒置加深
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溶栓后第4天
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胸片显示
肺野血管纹理稀疏
肺动脉段膨隆
右下肺动脉干增粗
肺动脉截断征
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胸部增强CT扫描
能发现段以上的肺动脉内栓子
直接征象：充盈缺损
间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失
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胸部增强CT扫描
目前肺增强CT有取代肺核素灌注显像和/或血管造影之势
螺旋CT证实肺栓塞的病人不须再做进一步检查即可给予治疗。
对螺旋CT阴性的病人最好的检查、治疗程序仍有争议
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胸部增强CT
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胸部增强CT
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超声心动图
肺动脉高压
右心扩大　
室间隔运动减弱或消失
右室室