贫困户入户调查表(样表).doc贫困户入户调查表
县 乡镇 村 填表日期:
户主姓名
丁富刚 性别
是否在家居住
贫困户 类型
1低保对象□，年低保收入 元；
2、低收入家庭口
家庭人口
人，
基本情况
1上学 人，高中以上文化 人；外出打工 贫困户入户调查表
县 乡镇 村 填表日期:
户主姓名
丁富刚 性别
是否在家居住
贫困户 类型
1低保对象□，年低保收入 元；
2、低收入家庭口
家庭人口
人，
基本情况
1上学 人，高中以上文化 人；外出打工 人，外出打工时长 ；
2、 耕地 亩，流转面积 亩，流转价格 元，种植品种 ；
3、 住房面积 平方米，是否危房 ；
4、 其他情况 5、在家人口 ；
家庭 年纯收入
其中：农业经营 兀；打工收入 兀；惠农补贴 兀；
元
土地流转收入 元；其他收入 元；退耕还林 元
家庭 年支出
支出内容：吃饭 元；看病 元；上学 元；
元
穿衣 兀；农业生产 兀；其他支出 兀；
参加保险 情况
1合作医疗 人，每年缴纳 元；2、养老保险 人，每年缴纳 元；
3、 参加农业保险：是□否□，年缴纳 元，获得赔付：是□否□，获赔金额 元；
4、 其他商业保险 人，每年缴纳 元，保险内容 ；
导致您家 庭贫困的 主要原因
1除农业收入外无其他收入来源口， 2、家庭成员患重病或残疾口， 3、子女上学负担 重口，4、居住地自然条件差口， 5、赡养老人负担重口， 6、多子女抚养负担重口，
7、劳动力缺乏口，8、因灾害或其他突发事件□，事件原因 ；
本人在本村发展思路
1 ；
2、 ；
3、 ；
4、 ；
填表人:
负责人:
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