国产药品价格申报
表
品名（商品名）
剂型
规格
计量单位
药品类别：西药四类新药
盐酸西替利嗪（立敏）
片剂
10mgX6 片
盒
主要适应症：过敏
年生产能
上年实际
上年
国产药品价格申报
表
品名（商品名）
剂型
规格
计量单位
药品类别：西药四类新药
盐酸西替利嗪（立敏）
片剂
10mgX6 片
盒
主要适应症：过敏
年生产能
上年实际
上年实际
是否新药
是
是否达到 GMP 标
是
企业经济成分
股份制
力
产量
销量
准
项目
一．制造成本
其中：
1．原料及主要材料
2．包装材料
3．燃料，动力
4．直接工资
5．制造费用
6．其它间接支出
二．期间费用
1．销售费用
2．财务费用
3．管理费用
三．完全成本
四．销售利润
五．无税出厂价格
含税出厂价格
六．无税批发价格
含税批发价格
七．零售价格
填表人（签名） ：
上年实际 本年预计 本年比上
单位金额 占无税厂 单位金额 占无税厂 年单位金 一．主要原料及主要材料
（元） 价的比重 % （元） 价的比重 % 额上升 %
名称 计量 单耗 上年实际 本年预计
单位 单价 金额 单价 金额
小计
二．主要包装材料
名称
计量
单耗
上年实际
本年预计
单位
单价
金额
单价
金额
PV
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