食品经营许可证申请表格.docx

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食品经营许可证申请表格
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食品经营许可证申请表格
食品经营允许证》申请书
NO：
《食品经营允许证》申请书
经营者名称（盖印或署名） ：
申请日期： 年 月 日是，□否。
申请副本数（份） 有效期（年）
经济性质 □公司□个体工商户 □农民专业合作社 □其余
应体检人数
员工人数（人）
（人）
邮政编码 E-mail
保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法、有效，复印文本均与原件一致。若有不实之处，自己（单位）愿负相应的法律责任，并肩负由此产生的全部结果。
申请人署名（盖印）： 拜托代理人署名：
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年 月 日 年 月 日
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法定代表人（负责人）状况登记表
姓 名 性 别
民 族 职 务
户籍登记地址
证件种类 证件号
固定电话 挪动电话
法定代表人（负责人）署名： 年 月 日
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应该执行以下承诺（申明），并署名加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（申明）：
自己向允许机关郑重申明：过去五年内，自己担当直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被撤消食品生产经营（卫生、生产、流通或许餐饮服务）允许证的情况。同时，本单位将严格恪守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔署名（盖印）确认。
署名（盖印）：
年 月 日
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（身份证件复印件粘贴处）
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食品安全专业技术人员、食品安全管理人员状况登记表
人员分类
姓名
性
民族
户籍登记地址
证件
证件号
职务
联系电话
任免单位
别
种类
食品安全
专业技术
人员
食品安
全管理人
员
食品经营单位食品安全管理人员应该执行以下承诺（申明） ，并署名加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（申明）：
自己向允许机关郑重申明：过去五年内，自己担当直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被撤消
备 注
食品生产经营（卫生、生产、流通或许餐饮服务）允许证的情况。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔署名（盖印）确认。
署名（盖印）： 年 月 日
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从业人员状况登记表
序
姓名
性别
民族
户籍登记地址
证件
证件号
职务
联系电话
任免单位
健康证编号
工种
发证
号
种类
单位
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食品安全设备设备登记表
食品安全设备设备：
序号 设备名称 数目 地点 备注
保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法。若有不实之处，自己（单位）愿负相应的法律责任，并肩负由此产生的全部结果。
申请人（署名）： 法定代表人（负责人或业主）（署名）：
年 月 日
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拜托书
兹拜托 （代表或代理人姓名）向食品药品监察管理部门办理
（名称） 的《食品经营允许证》申请有关手续。
拜托事项及权限：
1、□赞同□不一样意查对申请资猜中的复印件并签订查对建议；
2、□赞同□不一样意改正自备资猜中的填写错误；
3、□赞同□不一样意改正有关表格的填写错误；
4、□赞同□不一样意领取《食品经营允许证》和有关文书；
5、其余拜托事项及权限（请详尽注明）：
拜托的限期：自 年 月 日至 年 月 日
拜托代理人署名：
拜托代理人联系方式：固定电话
挪动电话
拜托人署名或加盖公章：
年 月 日
备注：1、拜托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的