医养结合模式与医保支付方式研究结题报告 ppt课件.ppt

医养结合模式与医保支付方式研究
无锡市医疗保险研究会
2017年12月
结题报告
2020/12/17
一
二
三
2020机构提供医养结合服务，包括具备医疗功能的养老机构和具备养老功能的医疗机构
打破医养封闭分割，老年患者在疾病加重期或治疗期进入住院状态、在康复期和病情稳定期转为“养老院”休养状态，形成一体化服务
医疗机构或社区卫生服务机构与社区养老服务中心开展合作
实现“居家式”生活照料服务与“专业化”的医护服务有机结合，筑起一所没有围墙的医养结合模式
由一个或多个养老机构与医疗机构合作，互利共赢
整合养老和医疗两方面资源，建立养老机构和医疗机构签约合作关系
“医养联盟”模式
“医养协作”模式
“医养整合”模式
2020/12/17
一、国内外相关研究概况
3、相关医保支付方式
“床日费用标准”包干结算
按服务项目付费
A
B
结合现行基本医疗保险住院医疗费用总额控制的结算支付方式
按不同医疗机构级别确定不同的费用标准
按不同类别护理机构确定不同的费用标准
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一
二
三
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二、无锡市医养结合医保探索实际
1、探索发展的过程和阶段
1983
2009
2010
2013
试行养老院内设医疗机构医保门诊定点
结合无锡市第六人民医院开展收治临终关怀病人的情况，探索了其住院医疗费用结算办法
对首家取得医疗资质的无锡朗高护理院开展老年医疗护理纳入医保定点的试点
探索住院康复费用结算办法
提出了适应当时无锡发展的医养融合医保模式建议
2015
2014
试行扩大护理院纳入基本医保定点管理
适时研究建立本地长期护理保险制度
进入老龄化社会
2020/12/17
二、无锡市医养结合医保探索实际
2、现行医养结合的基本政策
现行政策
无锡市现行的医养结合医保政策主要有以下四种，其资金来源均为基本医疗保险基金
依托医疗机构办理护理院定点
住院康复结算
护理院医保定点
养老院内设医疗机构门诊定点
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二、无锡市医养结合医保探索实际
3、政策运行的实际情况
养护机构情况
2020/12/17
二、无锡市医养结合医保探索实际
3、政策运行的实际情况
养护机构情况
截止目前，市区范围内医保定点情况:
12家定点护理院：无锡市靖海护理院、梅园护理院、朗高护理院、幸福护理院、蓝天护理院、五爱护理院、新区康乐年华护理院、硕放护理院、锡山惠民护理院、新东方五河护理院、今夕延年乐龄护理院和太湖金夕延年护理院，护理床位2259张；
3家养老院内设医疗机构医保门诊定点：新区旺庄养老院、北塘区亲和一家颐养院卫生室和滨湖区南湖怡养院医务室；
6家康复定点医疗机构：无锡市同仁（康复）医院、无锡市康复医院、无锡梓望康复医院、锡山区锡北镇社区卫生服务中心、惠山区前洲镇社区卫生服务中心、滨湖区中医院。
2020/12/17
二、无锡市医养结合医保探索实际
3、政策运行的实际情况
养护机构情况
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二、无锡市医养结合医保探索实际
3、政策运行的实际情况
费用发生与医保结算情况
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二、无锡市医养结合医保探索实际
3、政策运行的实际情况
费用发生与医保结算情况
2020/12/17
二、无锡市医养结合医保探索实际
3、政策运行的实际情况
费用发生与医保结算情况
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二、无锡市医养结合医保探索实际
3、政策运行的实际情况
费用发生与医保结算情况
康复定点医疗机构，2016年共收治康复病人521人次，，医保全部按实结算
2020/12/17
二、无锡市医养结合医保探索实际
4、无锡医养结合医保探索的成效与评判
一是有效地降低了医疗费用
二是减轻了养老病人的来回奔波
三是解决了部分小病大医的问题
2020/12/17
二、无锡市医养结合医保探索实际
5、存在问题及原因分析
一是现有医养结合模式虽多，但尚不成体系
三是定点护理、康复机构对“入口关”把控不严，降低准入标准
五是康复与护理的边界也不清，使得就诊不精准
二是现行护理院定点政策较为单一，制约了部分护理院的扩大发展
四是医疗护理与生活照料边界不清，导致监管难度加大
六是养护、康复机构床位有限，无法满足医疗护理需求
2020/1