上海中药行业协会入会申请表(商业单位)
企业基本信息类
企业名称
网址
注册地址
电话
通讯地址
邮编
成立日期
法人代表
主管部门
药品经营许可证号
注册资金
工商登记注册号
经营方式
□批发□零售
企业性质
□国资□外资□民营□其它
经营范围
医保定点
□有□否
中药饮片配方
□有□否
企业人数
企业类型
□单体药店□连锁药店
(若为连锁)门店数量
上年度销售额(万元)
利润
企业经营管理信息类
企业负责人姓名
职务
电话
手机
传真
邮箱
联络员姓名
职务
电话
手机
传真
邮箱
申请单位盖章
填表人:
年月日
协会秘书处审批意见(盖章)
部门意见:
年月日
负责人签字:
年月日
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