伤寒论-少阴病篇(七版).ppt

辨少阴病脉证并治
广州中医药大学
伤寒论教研室
张横柳教授
2022/2/9
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概说
一、少阴生理
少阴之气：心、肾、脾、胃及其相应经脉功能综合表达。
心肾为少阴之脏，以肾为主。特别是肾阳虚为主，乃能主持气血运行、水液输布，。
提要：述胸中寒实内阻与膈上有寒饮的辨证与治疗宜忌。
分析：
饮食入口即吐心中温温欲吐复不能吐
假设病初，手足逆冷脉迟弦
结合166条胸中痞硬气上冲
胸不得息
寒痰阻
滞胸中
瓜蒂散也
不可下宜吐
假设“膈上有
寒饮干呕者〞
脾肾阳虚
寒饮聚胸
不宜吐下宜
四逆汤主之
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启发：
仲景以欲吐不吐展开辨胸中寒痰阻滞胸膈之实证与脾肾阳虚寒饮阻滞胸膈的辨证，皆不可下，但前者以瓜苇散吐之，后者以四逆汤温阳化饮。
324条展示仲景创立四逆汤又可治脾肾阳虚，寒饮阻滞胸证，即四逆汤即可急救回阳亦有温阳化饮之功。
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原文317：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹中痛，或干呕，或咽痛， 或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
提要：述少阴亡阳的格阳证证治／虚阳外脱
分析：
下利清谷
手足厥逆
里寒外热〔发热〕
脉微欲绝
面赤—虚阳上越
身反不恶寒〔发热〕—虚阳格于外—格阳特证
少阴阳虚阴盛
少阴亡阳的格阳证
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治法：破阴回阳，宣通内外—通脉四逆汤
方义：于四逆汤倍干姜量并加重附子以大剂回阳救逆急驱内寒以救将竭之阳气。方后加减法，为仲师实践经验，加以细读。
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原文314：少阴病，下利，白通汤主之。
原文315：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。
提要：少阴亡阳的戴阳证治／虚阳上脱
分析：
下利
脉微
下利不止—承上而来示阳伤阴亦伤
厥逆—阳亡四未失温
无脉—从脉微欲绝而来，阴液将竭
以一脉一症示少阴虚寒下利
下利清谷，厥逆意在其中
结合317条“面赤〞—戴阳特征
少阴亡
阳之戴
阳证
白通汤
阳亡阴竭危重证
上方加人尿猪胆汁
一有反佐作用
二有益阴作用
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预后：
脉暴出—死—阴液先竭
脉续者—生—阴液未竭
鉴别：
白通汤证
通脉四逆汤证
启发：亡阳是少阴病的主要内容之一，亦是病危势急，生死之关，为此必须掌握其辨证施治。
临证灵活辨证
少阴亡阳
戴阳证
格阳证
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尤其要注意下面三个问题：
病因
特征：反汗出
发热
388条“既吐且利〞
353条“假设大下利〞
283条 “复吐利〞
287条 “吐利汗出〞
384条 “复利〞
315条 “利不止〞
389条 “吐己下断〞
可见吐利尤其是下利
是少阴亡阳主要原因
下利既伤阳亦伤阴。
与吐利肢厥烦躁根底上俱见
亡阳无疑，示虚阳外越，液随气脱。
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详审细辨
虚阳外越有
阴盛格阳〔虚阳外脱〕以身反不恶寒
为主—通脉四逆汤主之。
阴盛戴阳〔虚阳上脱〕以面赤为主
—白通、白通加猪胆汁汤主之。
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原文304：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
原文305：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
提要：少阴阳虚寒湿身痛证治
分析：
背恶寒—背为督脉循行之地，阳虚寒凝督脉经气不利手足寒—阳虚四未失温
身体痛
骨节痛
阳虚寒凝经脉
口中和—阳虚阴盛之征
脉沉—阳气虚衰之征
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治法：温经扶阳，散寒除湿
鉴别：
针药并用
附子汤：
附子：温经扶阳散寒
人参：补元气
苓术：健脾除湿
白芍：和营止痛
炙—大椎、膈俞
背恶寒
169条白虎加参汤—胃热亢盛津气两伤与
大烦渴不解，口舌枯燥俱见
本条：里虚寒根底上与口中和俱见
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恶寒身痛骨痛
麻黄汤证：脉浮不治恶寒发热并见
新加汤证：脉迟，无寒热
桂枝附子汤证：脉浮虚而涩
本证：脉沉不浮，无热，痛剧
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原文316：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
提要：阳虚水泛证治
分析：
阳虚
寒水浸淫内外上下
寒水凝滞腹中—腹痛
寒水下注于肠—下利
寒水内停—小便不利
寒水内渍于四末—四肢沉重疼痛
寒水上逆于肺—咳
寒水犯胃—呕
寒水偏渗于膀胱—小便利
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治法：温阳利水—真武汤
方义：
附子：温阳散寒水