中山大学
年免试研究生体格检查表（校外体检专用）
本科学号：
考生联系电话：
姓
名
性别
出生
年
月
日
婚否
文化程度
民
族
中山大学
年免试研究生体格检查表（校外体检专用）
本科学号：
考生联系电话：
姓
名
性别
出生
年
月
日
婚否
文化程度
民
族
职 业
籍
贯
考生本人
通讯处
所在单位
名
称
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
裸 眼
右
矫
正
右
矫正度数
视 力
左
视
力
左
矫正度数
眼
其 他
色
觉
彩色图案及编码
眼 病
检
查
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
五
右
公尺
官
耳
听 力
耳
疾
科
左
公尺
鼻
嗅 觉
鼻 及 鼻
窦 疾 病
颜面
咽
喉
部
口腔
唇
门
齿
其他
身长
厘米
体
重
公斤
皮
肤
淋巴
甲状腺
脊
柱
外
四肢
科
考生来源：校外
半 脱
身 帽
一 照
寸 片
体检医院
骑缝章
医师意见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
医师意见
（签字）
关节 平跖足
其他
说明：体检需在二级甲等以上医院进行， “既往病史”一栏，考生必须如实填写，学生须
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