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门诊病历书写规范
诊断学门诊病历书写规范
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普通质量要求（10条）
1、门诊病历封面内容填写完整，包含姓名、性别、年纪（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等对应栏目填写完整，字迹工整易认，普通书写要求同《病历书程和疗效；
简明叙述与此次疾病相关过去史、个人史、家族史（不需列题）
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体格检验
详尽统计病变阳性体征（包含部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织关系、活动度等）
与本病有判别意义阴性体征
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诊疗
诊疗名称规范
按主要诊疗、次要诊疗排列
未明确诊疗，可在病名后？依据病变可能性大小次序排列
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辅检结果
必要辅助检验项目和结果、会诊统计
（医院 时间 结果）
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处理
详细统计处理意见（包含必要辅助检验结果等）；
药品治疗（药名、剂型、剂量、总量、使用方法）；
深入检验办法或提议
处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）
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署名
全名；
字体清楚，易识别；
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门诊病历格式
年01月12日**医院内科门诊18：18
 ***************（主诉内容，顶格书写）
*************************************（现病史内容第一行空两格书写）
***************************************************（第二行起顶格书写）
*************************************（既往史个人史家族史内容次序书写）
检验：*****************************************************（次序书写）
**************************************************（第二行起顶格书写）
*******************************************（辅助检验一内容，顶格书写）
*******************************************（辅助检验二内容，顶格书写）
诊疗：1、******
2、******
处理：1、************************* （次序书写）
*****************************（第二行起顶格书写）
2、************************* （次序书写）
****************************（第二行起顶格书写）
****（署名，在右下方书写）
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复诊病历质量要求
上次诊治后病情改变、治疗反应
（不可用“病情同前”）
年月日 医院 科门诊
复诊，患者仍腹泻，无腹痛….
体检：着重统计阳性体征改变和新出现阳性体征
需补充辅检
三次不能确诊患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并署名。
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复诊病历质量要求
诊疗：对上次已确诊患者，如诊疗无变更，可不再写诊疗。
处理办法要求同初诊！
通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不一样病种复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。
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门(急)诊病历书写内容及要求
国家卫生部网站今天发出通知，要求从年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后《病历书写基本规范》，于年颁布《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔〕190号)同时废止。
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门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包含门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历统计、化验单(检验汇报