诊断学门诊病历书写规范课件.ppt

关于诊断学门诊病历书写规范
第一页，讲稿共二十五页哦
一般质量要求（10条）
1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同）
第十三页，讲稿共二十五页哦
体格检查
详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）
与本病有鉴别意义的阴性体征
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诊断
诊断名称规范
按主要诊断、次要诊断排列
未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小顺序排列
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辅检结果
必要的辅助检查项目和结果、会诊记录
（医院 时间 结果）
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处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）；
药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）；
进一步检查措施或建议
处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）
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签名
全名；
字体清楚，易辨认；
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门诊病历格式
2013年01月12日**医院内科门诊18：18
 ***************（主诉内容，顶格书写）
*************************************（现病史内容第一行空两格书写）
***************************************************（第二行起顶格书写）
*************************************（既往史个人史家族史内容顺序书写）
检查：*****************************************************（顺序书写）
**************************************************（第二行起顶格书写）
*******************************************（辅助检查一内容，顶格书写）
*******************************************（辅助检查二内容，顶格书写）
诊断：1、******
2、******
处理：1、************************* （顺序书写）
*****************************（第二行起顶格书写）
2、************************* （顺序书写）
****************************（第二行起顶格书写）
****（签名，在右下方书写）
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复诊病历的质量要求
上次诊治后的病情变化、治疗反应
（不可用“病情同前”）
年月日 医院 科门诊
复诊，患者仍腹泻，无腹痛….
体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征
需补充的辅检
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。
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复诊病历的质量要求
诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。
处理措施要求同初诊！
通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。
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门(急)诊病历书写内容及要求
国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
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门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出