深圳市生育保险津贴申请表
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深圳市生育保险津贴申请表
深圳市生育保险津贴申请表
编号：
职工姓名
张三
身份证件号码4 4 5 1 2 1 1
*深圳市生育保险津贴申请表
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深圳市生育保险津贴申请表
编号：
职工姓名
张三
身份证件号码4 4 5 1 2 1 1
* * * * * * * * * * *
用人
1866239****
单位
社会保障卡号
联系电话
基
申请
6998*******
本
深圳市 ***** 公司
单位名称
612***
信
单位编码
息
职工
姓名
身份证件号码
本人
申请
社会保障卡号
联系电话
申
请
项
目
（
可
多 选）
支
付
信
息
? 顺产
□难产
生育产假
□生育多胞胎（
胞胎）
□流产（未满 4 个月）
□流产（满 4 个月）
计划生育
□取出宫内节育器
□放置宫内节育器
□输卵管结扎术
□输精管结扎术
手术休假
□输卵管复通术
□输精管复通术
开户银行
建设银行
开户名
银行帐号
621700*****
本单位（人）对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。
经办人 / 申请人签字：
李四
单位盖章：
201*
年 *
月 *
日
说明：
1、用人单位申请待遇的，基本信息填“用人单位申请”栏；职工本人申请待遇的，基本信
息填“职工本人申请”栏；
2、用人单位申请的，经办人员需带齐本申请表、享受待遇人员的身份证明、用人单位垫付
生育津贴的凭证、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）
、符合计划生育规定的证明（分娩
的提供）、医疗机构诊断证明（计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供）
、存
折或银行
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