附件4
深圳市生育保险津贴申请表
编号:
职工姓名 身份证件号码 用人 单位社会保障卡号 联系电话 基申请 本单位名称 单位编码 信
息 职工姓名 身份证件号码 本人 申请 社会保障卡号
附件4
深圳市生育保险津贴申请表
编号:
职工姓名 身份证件号码 用人 单位社会保障卡号 联系电话 基申请 本单位名称 单位编码 信
息 职工姓名 身份证件号码 本人 申请 社会保障卡号 联系电话
?顺产 申
?难产 请
项生育产假 ?生育多胞胎( 胞胎)
目?流产(未满4个月)
(?流产(满4个月)
可?取出宫内节育器 ?放置宫内节育器 计划生育 多?输卵管结扎术 ?输精管结扎术 手术休假 选) ?输卵管复通术 ?输精管复通术
开户银行 开户名 银行帐号 支 付本单位(人)对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。 信 息
经办人/申请人签字: 单位盖章: 年 月 日
说明:
1、用人单位申请待遇的～基本信息填“用人单位申请”栏,职工本人申请待遇的～基本信
息填“职工本人申请”栏,
2、用人单位申请的～经办人员需带齐本申请表、享受待遇人员的身份证明、用人单位垫付
生育津贴的凭证、婴儿出生或者死亡证明,分娩的提供,、符合计划生育规定的证明,分娩
的提供,、医疗机构诊断证明,计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供,、存
折或银行卡,用人单位为累计参加生育保险未满1年的职工申请的还需提供相关劳动合同、
劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、职工就业期间的工资支付凭证、用人单位的营业执
照、登记证
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