贫困户信息采集表.doc

贫困户信息采集表
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贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址:___________省(区、市) ___________市(地、州、盟) ___________县(市、区、旗) _________贫困户信息采集表
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一、基本信息
家庭住址:___________省(区、市) ___________市(地、州、盟) ___________县(市、区、旗) _________镇(乡) _______村
联系电话: 开户银行(选填): 银行账号(选填):
A17识别标准(单选):□国家标准 □省定标准 □市定标准
A18 贫困户属性(单选):□一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户
A19 就是否军烈属: □就是 □否　
A20就是否独生子女户: □就是 □否
A21就是否双女户:□就是 □否
二、家庭成员信息
序号
A1 姓名
A2 性别
A3 证件号码
A4 与户主关系
A5 民族
A6 政治面貌
A7 文化程度
A8 在校生情况
A9 健康状况
A10 劳动技能
A11 务工情况
A12 务工时间
A13 就是否现役军人
A14 就是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险
A15 就是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民居民社会养老保险
1
户主
2
3
4
5
6
7
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三、致贫原因
A22 主要致贫原因(单选):□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
A23 其她致贫原因(最多选取两项):□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
四、收入情况
A39 工资性收入(元)
　
A42a 计划生育金(元)
　
A42e 生态补偿金(元)
　
A40 生产经营性收入(元)
　
A42b 低保金(元)
　
A42f 其她转移性收入(元)
　
A41 财产性收入(元)
　
A42c 五保金(元)
　
A43 生产经营性支出(元)
　
A42 转移性收入(元)
　
A42d 养老保险金(元)
　
　
　
五、生产生活条件
A24耕地面积(亩)
　
A28 就是否通生产用电
　
A34饮水就是否困难