12床-急性胰腺炎-刘小凤.doc

重庆市云阳县人民医院病历姓名刘小凤性别女性科别内二科床号12住院号6065826第1页医生签名:梅光艳入院记录姓名刘小凤部别或单位云阳县石门乡柳岭村3组性别女性职业务农年龄32岁入院时间2006-8-27婚否已婚病史采取时间2006-8-27民族汉族病史记录时间2006-8-27籍贯重庆市云阳县地址云阳县石门乡柳岭村3组病史陈述者本人及家属可靠程度可靠主诉:呕吐、腹痛、腹泻1天。现病史:入院1天前,患者无明诱因出现呕吐、腹痛、腹泻症状,呕吐呈非喷射性,呕吐胃内容物2次,量约200毫升,不含咖啡样物质。腹痛为中上腹部持续性胀痛不适,向左侧腰背部放射,无转移性疼痛,体位改变疼痛无明显减轻,腹痛无明显节律性及周期性。伴腹泻黄色稀湖状大便3次,无便血及黑便,无里急后重,无粘液脓血便。便后觉心悸、头昏、眼花、耳鸣明显,无黑蒙及晕厥,无意识障碍,无反酸、嗳气,肛门未停止排便、排气。无发热、畏寒,无咳嗽、咳痰。在当地卫生院治疗后(具体用药不详),病情无明显缓解,腹痛症状加重,为进一步诊治,急诊入住我科。患者此次发病后,精神差,进食少,小便减少。过去史:无结核、肝炎、伤寒病史;无肾炎、甲亢等病史;否认高血压、糖尿病病史;无外伤、手术史;无药物过敏史及毒物接触史。个人史:出生于原籍,否认疫水及疫区接触史,无烟酒等不良嗜好。育有2个儿子,爱人及子女均体健。月经史:14岁,7-15天/28-30天,。量多,色红,偶有痛经史,否认冶游史。家庭史:父母体健。家族中无其他疾病及遗传病史。体格检查体温:℃呼吸:30次/分脉搏:100次/分血压:60/30mmHg急性痛苦病容,贫血貌,体型偏胖,平车推入病房,呻吟不止,检查合作。皮肤轻度黄染,无出血点及色素沉着,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,巩膜轻度黄染,双侧瞳孔等大等圆,,光反应灵敏,眼底未查。鼻外观无畸形,鼻道无阻塞,无分泌物,鼻翼无扇动。口唇紫绀,咽无充血,两侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓两侧对称,无畸形,活动度一致。两侧语颤对称,未能触及胸膜摩擦感。叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。,,心前区未见异常搏动及膨隆。无抬举样心尖搏动,未触及舒张期震颤,无心包摩擦感。心率126次/分,律齐,A2>P2,A2不亢进,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹部饱满,中、上腹部压痛、反跳痛明显,无腹肌紧张,肝脾未触及,莫菲氏征阴性。腹部移动性浊音阴性,肝脾、双肾区无叩痛。肠鸣音活跃,6次/分。脊柱、四肢无畸形,双下肢无水肿。肛门、直肠、外生殖器未查。四肢运动及感觉无异常,肌力、肌张力正常。双侧膝反射、跟腱反射正常,腹壁反射对称,克尼格氏征阴性,布鲁辛斯基氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性,霍夫曼氏征阴性。辅助检查血淀粉酶:766U/L;尿淀粉酶:1059U/L;随机血糖:;血常规:Hb63g/L,×1012/L,×109/L,,,pt123×109/L;肾功能:./L,;电解质:T-,余正常;尿常规:正常;尿HCG:阴性。