孕前医学检查表.doc

孕前医学检查表
编号____________检查日期_______年____月____日
姓名____________出生日期_______年____月____日年龄岁民族
身份证号
年龄__________孕前医学检查表
编号____________检查日期_______年____月____日
姓名____________出生日期_______年____月____日年龄岁民族
身份证号
年龄____________身高____________体重____________BMI (—)职业____________文化程度____________民族____________
户口所在地属________省________市_________区(县)____________街道(乡)现住址___________________________________________
工作单位___________________________ _______联系电话____________
男方姓名年龄岁民族身高体重
BMI
既往病史:无心脏病、肺结核、肝脏病、泌尿生殖系统疾病、糖尿病、高血压、精神病、性病、癫痫、五官疾病(眼、耳、鼻、喉、口腔)、甲状腺疾病、先天或遗传性疾病 ________________________ 手术史:无有_______________________ _ 现病史:无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫五官疾病(眼、耳、鼻、喉、口腔)甲状腺疾病先天或遗传性疾病________________________其他:________________________
生活方式:吸烟:无有_______支/天(周)
被动吸烟:无偶尔经常____________
饮酒:无偶尔喝少量喝经常喝____________
月经:初潮年龄____________月经周期____________月经持续时间____________ 量:多中少______痛经:无轻中重___末次月经:_____年__月__日
孕育史:无怀孕___次生产___次死胎___次死产___次畸形儿___次
足月___次早产___次流产___次子人女___人
与遗传有关的家族史:无盲聋哑、精神病、先天性智力低下、先天性心脏病、血友病、糖尿病、其他________________________
患者与本人关系____________
是否近亲结婚:否是
家族近亲婚配:无父母祖父母外祖父母____________
预防接种:无风疹疫苗乙肝疫苗____________其他:____________
有害环境因素暴露:无放射线高温噪声铅汞农药苯及苯系物密切接触宠物其他___________
饮食营养:偏食、挑食:无有_____
食用新鲜蔬菜:每餐均有每天1-2餐每天仅食少量其他情况____________
食用新鲜水果:每天一次以上平均每天一次其他情况____________
食用肉类:每天约______克