8CT诊断报告书写规范.doc

8CT诊断报告书写规范201210第七节：影像诊断质量控制标准和报告书写规范
目的
本规定是为提高全体医师诊断质量，规范病例报告的书写，确保医疗服务质量而制定。
范围
本规定适用于全体医师在病例诊断和报告书写中，规范自身的言行、态度和工作。
作用
全体医师严格按第七节：影像诊断质量控制标准和报告书写规范
目的
本规定是为提高全体医师诊断质量，规范病例报告的书写，确保医疗服务质量而制定。
范围
本规定适用于全体医师在病例诊断和报告书写中，规范自身的言行、态度和工作。
作用
全体医师严格按照影像专业的要求，完成病例的诊断和报告的书写，为患者提供优质服务，正确处理好医患关系。
要求
各级医师严格遵守诊断报告书写标准，突出重点照顾全面，提高医疗诊断质量，尽职尽责的为患者服务。
影像诊断质量控制标准和报告书写规范细则
报告书写前准备工作
确定X线片或CT片质量是否合乎诊断要求，包括黑化度、对比度等，对于CT片尚需确定定位像、窗技术应用是否合适、照片连续性及有无伪影。对于不符合质量要求的照片，不予书写报告。
在保证照片质量的前提下，核对病人的姓名、性别、年龄、检查号是否与照片所示一致。并要核对照片与病人申请单要求检查的部位、项目是否相符，是否与申请单所记录的照片数目一致。
申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分，其中包括其它影像学检查结果。
若为随诊复查病例，需有即往影像学检查照片及诊断报告书。
确定以上项目无误后，方可进行照片观察和报告书写。
照片观察：详细、系统观察每幅照片，包括CT、MR照片上的每一帧图像，这是作出正确诊断印象的基本保证。
要根据申请单的要求及所怀疑的病变，对照片中某一部位或某一器官进行重点观察。
还应仔细观察照片中其他部位和器官的表现，而这些部位和器官常常是诊断医师易于疏漏的地方，常有可能导致错诊和漏诊。
当在照片上发现明显病变时，不应仅满足这一发现，还应系统观察以发现其他病变。例如，发现了肺内明显肿块影，还应观察有无肋骨骨质破坏等其他异常表现。
书写过程中应注意事项
要认真填写诊断报告书上的一般项目（包括病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、检查号、检查部位、检查日期、报告日期、检查项目和检查方法等）。
诊断报告书最好用计算机打印。对于不具备打印条件的单位，书写时要求字迹清楚、字体规范，不能涂改，禁用不标准简化字和自造字。书写时要使用医学术语，要语句通畅、逻辑性强。
“影像表现”是诊断报告书的核心内容，也是“印象”产生的依据，因此对“影像表现”的叙述尤为重要，既要突出重点，也应注意全面。既要防止过于简单又要避免面面具到而无重点。
要重点叙述病变的部位、数目、大小、形态、边缘、密度（CT值）及与相邻结构的关系，如系造影或CT、MR增强检查，尚应叙述造影后形态学表现和病变强化表现。
要特别注意描述对诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性与阴性征象。
应简要描述片内已显示但未发现病变的其他结构和器官。
当由于病人原因而不能行标准方法检查时，在“表现”叙述开始时应予以说明。
“印象”是诊断报告书的最终结论，需特别注意其准确性。提出诊断印象时必须联系临床资料，包括病史、症状、体征、实验室检查结果及既往影像学资料。合格的诊断印象应当包括“有无病变、病变部位和范围及对病变性质的判断”等要素，具体