腹水的分度及治疗.doc

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腹水的分度
临床腹水分有三度,有二种分法：1、以肚脐为标准,肚脐低于二侧髂骨连线者为一度,相同水平者为二度,高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度,界于锁骨中线与腋中线者为二度,超出锁骨中线为三度药治疗,对于再次发生腹水患者,推荐进行联合治疗；
　　● 为预防肾功能受损和低钠血症,在利尿剂治疗期间,水肿患者每天体重减轻量不应超过1 kg；
　　● 在患者无法耐受醛固酮拮抗剂时,可以给予作用于肾集合管的阿米洛利〔amiloride进行治疗。
　　ICA共识也认为螺内酯是腹水治疗首选,剂量为100～200 mg/d,可以加大到400 mg/d。
　　而AASLD指南推荐,对于大多数患者,都应进行螺内酯与呋塞米的联合治疗,日最大剂量分别为400 mg和160 mg,单用螺内酯多适于门诊患者；对于有外周水肿的患者,每天体重减轻量不受限制,对于无水肿的患者, kg。
　　EASL指南和ICA共识对利尿剂的禁忌证进行了较详细的阐述,认为如果有严重低钠血症〔血清钠水平低于120 mmol/L、进展性肾功能衰竭、肝性脑病恶化或利尿剂相关的肌肉抽搐时,应停用一切利尿剂,当血钾水平低于3 mmol/L时,应停用呋塞米,如血钾高于6 mmol/L,应停用醛固酮拮抗剂。AASLD指南指出,在联合螺内酯与呋塞米的基础上,如果再加用氢氯噻嗪,会快速导致患者出现低钠血症。
顽固性腹水
定义 EASL指南的顽固性腹水定义与ICA共识相同,即药物治疗无效或腹水短期内复发。顽固性腹水分为两型：一种是利尿剂抵抗性腹水,即患者对限钠和利尿剂治疗无应答；另一种是利尿剂不耐受性腹水,即因患者出现利尿剂相关并发症而无法接受有效剂量利尿剂的治疗。
　　EASL指南指出应联合螺内酯〔400 mg加呋塞米〔160 mg治疗至少1周,且患者每天钠摄入量小于90 mmol；利尿剂治疗无应答是指治疗4天, kg,且尿钠排出量小于每天摄取量；短期复发是指腹水消失后4周内再次出现2～3度腹水；利尿剂相关并发症是指利尿剂引起的肝性脑病、肾功能损害、低钠血症、低钾血症或高钾血症。 AASLD指南对顽固性腹水的定义基本与EASL指南相同,但将短期复发的顽固性腹水限制为穿刺性放腹水治疗后的患者。
治疗手段
　　1. 外科治疗
　　患者一旦出现顽固性腹水,其中位生存期仅约6个月。因此,EASL指南建议,该类患者应接受肝移植治疗,且应独立于其终末期肝病模型〔MELD评分结果而优先考虑。
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　　2. 内科治疗
　　对于顽固性腹水的内科治疗,EASL指南和AASLD指南都认为反复腹腔穿刺放液是安全有效的。尽管尚无直接的对照研究证据证实输入白蛋白的必要性,但这两个学会都建议,在大量放腹水时应进行补充白蛋白的治疗。
　　EASL指南同时认为,对于顽固性腹水患者,尽管在进行穿刺大量放液后应用利尿剂治疗,短期内腹水的复发率达90%,但仍建议只要患者未发生利尿剂相关并发症,或在接受利尿剂治疗的情况下,尿钠仍低于30 mmol/d,就应该继续对其使用利尿剂进行治疗。
　　3. 介入治疗
　　经颈静脉肝内门体分流术〔TIPS是一种减轻门脉压力的分流技术,能够基本替代以往的分流手术技术,可减轻患者的腹水。最近的荟萃分析研究结果显示,与反复穿刺放腹水治疗相比,TIPS可提高顽固性腹水患者的生存率,但也会加重患者的肝性脑病,且价格比较昂贵。
　　因此,EASL指南和ICA共识认为,TIPS可以作为二线治疗,即只用于需要频繁放腹水或放腹水无效的患者；又因为TIPS可以缓解约70%患者的肝性胸水,对于肝性胸水的患者,TIPS治疗可能更为适合。 AASLD指南也将TIPS作为二线治疗,并指出心脏射血分数低于60%的患者不适于此项治疗。
自发性细菌性腹膜炎
　　EASL指南指出,在肝硬化腹水患者中,%~10%的患者会发生自发性细菌性腹膜炎〔SBP,且临床症状表现多样,可以从无症状〔尤其是院外患者直至出现休克临床表现。
诊断 SBP的诊断主要依靠诊断性腹水穿刺检查,当腹水中的中性粒细胞计数≥250个/mm3〔×109/L时,诊断SBP的敏感性最大,该数值也是EASL和AASLD两个学会指南所推荐的诊断SBP的临界值。但是,在该类患者中,有相当一部分患者的腹水细菌培养阴性〔30%～60%。因此,腹水细菌培养的主要意义在于指导抗生素的应用。
治疗 EASL指南认为,对于所有怀疑SBP患者,均应在应用抗生素之前进行血培养。
　　关于经验性抗生素选择,两个学会的指南都推荐头孢噻肟,EASL指南认为疗程可缩短为5天,剂量可减小为4