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呼伦贝尔市申请教师资格认定体检表05921.doc

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文档列表 文档介绍

呼伦贝尔市申请教师资格认定体检表
姓名: 性别年龄:
单位:
体检日期:
体检医院:
呼伦贝尔市教育局监制
姓名
性别
出生年月
照片
文化程度
民族
电话
婚否
籍贯
现住所及通讯处
既往病史
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、( )
以上由本人如实填写,学校及所在单位负责审核
五
官
科
眼
视力
左
色盲
医师意见:
签名:
右
矫正视力
左
其他眼病
右
耳
听力
左
耳疾
医师意见:
签名:
右
口鼻
嗅觉
颜面部
口吃
咽喉
唇颚
门齿
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师意见:
签名:
淋巴
甲状腺
皮肤
胸廓
四肢
脊柱
关节
外貌
异常
皮肤
其他
内
科
血压
毫米汞柱
医师意见:
签名:
心率
(次)/分
发育及
营养状况
肺及呼吸道
心脏
其他
心电图
医师签名:
胸片
医师签名:
化验检查
(另附化验单)
血常规
血糖
肝功(ALT AST ALP GGT)
肾功(肌酐尿酸尿素)
结论

主检医师签名:
体检医院
意见

体检医院公章
年月日
说明:1、既往病史一栏,必须如实填写,并须在病名下面划横线,并在括号内写明患病时间,所在单位负责审核。
2、参加体检人员,查体当日须空腹。

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