输血申请单输血申请单规范书写.docx

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输血申请单输血申请单规范书写
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输血申请单输血申请单规范书写
临 床 输 血 申 请 单
预定输血日期： 年 月 日
受血者姓名： 性别： 年纪：
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输血申请单输血申请单规范书写
临 床 输 血 申 请 单
预定输血日期： 年 月 日
受血者姓名： 性别： 年纪：
住院号： 科别： 床号：
临床诊疗：
输血目的：
输血指征：
既往输血史： ①有 ②无 （采用请打√）
妇女既往妊娠及临盆史：孕 产
受血者属地： ①本市 ②本市以外地域 （采用请打√）
签 署 输 血 同 意 书 ： ① 是 ② 否 （ 未 签 原
因： ）
预定输血成分：
预定输血量：
输血性质： ①紧迫 ②惯例 ③备用待通知 ④术中备用 （采用请打√）
受血者输血前实验室检测：
ABO 血型：
Rh：
血红蛋白：
g/L
HCT ：
%
血小板：
× 109/L
ALT ：
U/L
HbsAg：
Anti-HCV:
Anti-HIV1/2 ：
梅毒：
申请医生署名：
主治医师审核署名：
申请日期： 年 月 日 时 分
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输血申请单输血申请单规范书写
（备注：请医师逐项仔细正确填写、请于输血日前送输血科 / 血库）
临床输血申请单书写规范要求及有关要求
输血检查，发现临床用血申请单书写不规范如血液成份名称、量、单
位、输血目的、申请医生的权限、大量用血申请审批等，现将怀化市
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输血申请单输血申请单规范书写
现有血液成份信息及有关要求告之如下 ：
血液成份名称
量（规格）
单位
输血目的
去白细胞悬浮红
、 2
μ
纠正贫血
细胞
洗涤红细胞
、 2
μ
纠正贫血
冰冻解冰去甘油
、 2
μ
纠正贫血（针
红细胞（ RhD 阴
对 RhD 阴性
性）
患者）
手采血小板
、 2
μ
纠 血 小 板 减
少症、止血
单采血小板
1、
治疗量
纠 血 小 板 减
少症、止血
冷积淀
、 2
μ
主要补充Ⅷ、
ⅩⅢ、纤维蛋
白原、 vWD
新鲜冰冻血浆
150、200、100
ml
补 充 凝 血 因
子
冰冻血浆
150、200、100
ml
补 充 稳 定 凝
血因子
浓缩少白细胞红
、 2
μ
纠正贫血
细